25.3.2 Examen standard 2D

Au sein de la cage thoracique, le coeur est orienté avec un long axe à environ 45° par rapport aux trois directions de l’espace (Figure 25.47). De ce fait, les structures droites sont antérieures et les gauches postérieures. Dans le plan horizontal (0° de rotation du capteur), il faut incliner le plan de coupe vers le bas pour éviter de tronquer le VG et avoir sa plus grande longueur sur l’écran ; pour ce faire, on rétrofléchit légèrement l’extrémité de la sonde, ce qui dirige le plan de coupe caudalement.



Figure 25.47 : Orientation spatiale du cœur. Le long-axe du cœur est incliné à environ 45° dans les trois directions de l’espace.

L’examen transoesophagien standard bidimensionnel avec sonde multiplan a été codifié dans plusieurs documents, dont les quatre principaux font référence (voir Directives).
 

Figure 25.48 : Vues ETO standard (20 vues). Recommandations de l’American Society of Echocardiography et de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 1999 [Shanewise JS, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane ttransesophageal echocardiography examination: Recommendations of the ASE Council for intraoperative echocardiography and the SCA Task Force for certification in perioperative transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1999; 89:870-84].



Figure 25.49 : Vues ETO standard (28 vues). Recommandations de l’American Society of Echocardiography et de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2013 [Hahn RT, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64].



Figure 25.50 : Vues ETO peropératoire, document de consensus pour un examen basique (11 vues) de l’American Society of Echocardiography et de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2013 [Reeves ST, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56]

Les vues sont prises dans trois positions successives à des profondeurs différentes de la sonde (Figure 25.51)
 

Figure 25.51 : Positions de la sonde ETO par rapport au cœur. A: position transgastrique. B: position mi-oesophagienne. C: position basale. Dans les trois positions, le plan de coupe affiché est à 0°.

Lors de ses déplacements, la sonde doit être maintenue en position neutre sans flexion, les molettes libres et non bloquées. Les angles mentionnés ci-après correspondent au degré de rotation du transducteur pour chaque vue. Ils sont un repère utile, mais la position du cœur est variable, aussi bien chez les individus normaux que chez les patients souffrant de pathologie. Il est fréquent que l'image adéquate des structures soit réalisée dans un plan différant de 10-20° par rapport à la nomenclature. Alors que la rotation concerne l’angle du plan de coupe obtenu en faisant tourner le capteur dans l’extrémité de la sonde, le terme pivoter signifie faire tourner la sonde sur elle-même dans le sens horaire (vers la droite) ou anti-horaire (vers la gauche).  

Le capteur est situé au sommet de l'image triangulaire à l'écran. Le cœur est représenté de face comme sur une radiographie thoracique; la droite du patient est à gauche sur l'écran. Dans le plan sagittal (90°), la gauche de l’écran correspond à la partie inférieure du plan (direction caudale); la partie supérieure (direction céphalique) est à droite sur l’écran (Figure 25.52). Dans toutes les positions mi-oesophagiennes rétrocardiaques, l’oreillette gauche est la cavité la plus postérieure, puisqu’elle est accolée à l’oesophage ; sa paroi postérieure est souvent mal visualisée parce qu’elle se trouve en deçà de la zone focale du transducteur. La profondeur d’examen à l'écran est ajustée pour amener la structure d’intérêt au centre de l’écran ; une profondeur excessive rapetisse les images et ralentit la cadence de travail. Pour une vue en 4 cavités, la profondeur normale est 12 – 15 cm [13]. L'échelle de profondeur figure sur le bord de l'écran, où chaque point est distant de 1 cm.



Figure 25.52 : Orientation spatiale du plan horizontal et du plan sagittal. A: plan horizontal (vue 4-cavité 0°). Le cœur est vu de face; la gauche du patient est à la droite de l'écran. B: plan sagittal ou vertical (vue 2-cavités 90°). Par convention, la direction céphalique est à la droite de l'écran et la direction caudale à gauche.

Les principaux plans de coupe utilisés en ETO sont illustrés dans la Figure 25.53.



Figure 25.53 : Les principaux plans de coupe en ETO. A: mi-oesophagien 0° (vue 4-cavités). B: basal 0° (gros vaisseaux). C: mi-oesophagien supérieur 40° (vue court-axe de la valve aortique). D: mi-oesophagien 60° (vue bicommissurale de la valve mitrale); mi-oesophagien supérieur 60°: vue admission-chasse du VD (pivotement horaire de la sonde). E: mi-oesophagien 90° (vue 2-cavités du VG); pivotement horaire: vue bi-cave. F: mi-oesophagien 120° (vue long-axe du VG, de la valve aortique et de l’aorte ascendante). G: transgastrique 0° (vue court-axe du VG). H: transgastrique 120° (vue long-axe de la chambre de chasse du VG et de la valve aortique).

Quatre remarques essentielles doivent être mentionnées avant d'aborder les différentes vues de l'examen ETO.
 

Figure 25.54 : Vue 4-cavités à 0° (plan horizontal). C'est l'image la plus complète et la plus globale du cœur. Elle met en évidence le remodelage des différentes cavités en fonction de la pathologie. Elle est l'image de départ de tout examen ETO.

Le balayage et les changements de plans ne doivent pas être trop rapides, de manière à permettre une observation optimale des structures. Lorsqu’on modifie la position de la sonde, il est judicieux de remettre le capteur à 0° pour faciliter le repérage dans l’espace.

L’échocardiographie est une technique très sensible aux artéfacts; elle est susceptible de mettre en évidence une foule d’anomalies dont beaucoup sont sans signification clinique. Il est de la plus haute importance d’apprendre à différencier ce qui est significatif de ce qui est anodin, notamment lors de découvertes fortuites. Ces dernières doivent toujours être confrontées à l’éventuel remaniement des cavités cardiaques (remodelage) et à la situation clinique, afin de trier ce qui n’est qu’artéfactuel. Le contexte clinique du patient est capital. C’est en confrontant les trouvailles échocardiographiques avec le status et l’anamnèse du malade que l’on établira la signification réelle des anomalies observées, ou que l’on fera le diagnostic différentiel entre deux lésions d’apparence similaire (végétations endocarditiques ou prolapsus mitral, par exemple).

Chaque image doit être examinée avec un oeil neuf et neutre, en évitant de se laisser influencer par les diagnostics déjà connus et par les descriptions d’examens précédents. Le plus sûr est de ne jamais lire les rapports échocardiographiques existants avant de commencer un examen. Comme tout acte médical, l’examen ETO est consigné dans un rapport écrit complet et conservé par un enregistrement vidéo ou numérique qui est archivé.

Les indications propres à l'examen ETO sont mentionnées plus loin dans la section ETO au bloc opératoire, où figure également la manière de rédiger le rapport d'examen (voir Rapport d'examen). La suite de la présente section est une description détaillée des différentes vues bi-dimensionnelles transoesophagiennes et transgastriques. Les vues spécifiques au diagnostic des valvulopathies sont traitées séparément (voir Examen des valves). Bien qu'elle fasse partie de l'examen standard, l'analyse des flux Doppler n'est pas mentionnée ici mais plus loin dans la section Examen Doppler.

 
1. Vue 4-cavités 0° (Vidéo et Figure 25.55)


Vidéo: vue mi-oesophagienne 4-cavités 0-20°. La surface du VD est normalement < 0.7 fois la surface du VG.

Positionnement de la sonde:

• Position mi-oesophage rétrocardiaque moyenne (environ 35 cm depuis l'arcade dentaire supérieure), légèrement rétrofléchie pour incliner le plan de coupe vers le bas de manière à être dans le long-axe des ventricules.
• 0° (plan de coupe horizontal) à 20°; la rotation de 10-20° agrandit l'anneau tricuspidien et exclut la valve aortique.
• Pivotement horaire de la sonde pour placer les cavités droites au centre de l'écran.

Structures visualisées:

• Oreillette gauche (OG), septum interauriculaire ; au Doppler couleur : présence d’une insuffisance mitrale.
• Oreillette droite (OD), valve d’Eustache, crista terminalis, fosse ovale.
• Ventricule gauche (VG) : septum et paroi latérale (on ne voit pas l’apex dans cette vue), muscle papillaire antéro-latéral ; les fibres myocardiques étant en majeure partie parallèles à l’axe des ultrasons au niveau de la paroi latérale, celle-ci paraît peu dense.
• Septum interventriculaire (partie musculaire et membraneuse) ; la zone centrale hyperéchogène correspond à la couche des fibres circulaires du VG qui sont perpendiculaires à l’axe des ultrasons, alors que les fibres sous-endocardiques, qui leur sont presque parallèles, donnent moins d’écho en retour.
• Valve mitrale (P1 + A2 ou P2 + A3 selon la profondeur).
• Ventricule droit (VD) : paroi latérale; surface VD plus petite que surface VG (rapport ≤ 0.6).
• Valve tricuspide : feuillet septal et non-septal (antérieur ou postérieur selon le degré d’enfoncement de la sonde) ; le plus grand diamètre de la valve; jet d'insuffisance tricuspidienne.
• La vue 4-cavités ne met pas en évidence l’apex anatomique du VG, mais la paroi antéro-apicale à cause de la courbure asymétrique de la paroi antérieure dans le plan vertical. Ainsi, un thrombus apical peut échapper à l'examen dans le plan à 0° (Figure 25.55C).

Diagnostics possibles:

• Vue d’ensemble du remodelage des cavités cardiaques ; cette vue est le cadre de référence pour tout l’examen.
• Fonction systolique VG et VD.
• OD et OG (volume, contraste spontané, myxome, thrombus, embols), septum interauriculaire.
• Volémie, tamponnade.
• Altérations de la cinétique segmentaire (ACS): paroi antérieure et septum.
• Maladie mitrale (feuillets P1-P2, A2-A3), valve mitrale prothétique.
• Maladie tricuspidienne.
• Communication interauriculaire (CIA, FOP) et interventriculaire (CIV).

Figure 25.55 : Vue 4-cavités mi-oesophage à 0-20°. La sonde est en position rétrocardiaque moyenne. A: visualisation des quatre chambres, des deux valves auriculo-ventriculaires, du septum interventriculaire et de la paroi latérale du VG (PL) avec le muscle papillaire antéro-latéral. La paroi latérale est peu échogène (prédominance de fibres longitudinales par rapport aux ultrasons), alors que la partie centrale du septum (flèche verte) est plus échodense parce que constituée de fibres circulaires perpendiculaires aux ultrasons. La zone cerclée en rouge n'est pas l'apex anatomique mais la paroi antéro-apicale. A2 : partie moyenne du feuillet mitral antérieur. P1 : feston antérieur du feuillet mitral postérieur. FS : feuillet septal de la valve tricuspide. FnS : feuillet non-septal de la valve tricuspide ; il s’agit du feuillet antérieur (FA) si la sonde est haut placée ou du feuillet postérieur (FP) si elle est en position basse. B: Plan de coupe horizontal à 0° à travers le cœur. C : Vue schématique de profil du VG et de l’OG, illustrant le plan de coupe de la vue 4 cavités rétrocardiaque mi-oesophagienne à 0° (trait jaune); vu la forme des parois du VG, le plan ne coupe pas l’apex, mais la paroi antéro-apicale.

2. Vue 4-cavités basse 0° (Vidéo et Figure 25.56)


Vidéo: vue 4-cavité basse reconnaissable à la présence du sinus coronaire. Feuillets septal et postérieur de la valve tricuspide.

Positionnement de la sonde :

• Mi-oesophage rétrocardiaque, légèrement rétrofléchie pour incliner le plan de coupe vers le bas de manière à être dans le long-axe des ventricules comme la vue n° 1 ; faire avancer la sonde en l’enfonçant de 2-4 cm dans le bas-oesophage.
• 0-20°.

Structures visualisées :

• OD : valve d’Eustache, crista terminalis, sinus coronaire, entrée de la veine cave inférieure.
• Ventricule droit (VD) : paroi latérale - inférieure.
• Valve tricuspide : feuillet septal et postérieur, jet d'insuffisance tricuspidienne.
• Septum interventriculaire postérieur.
• OG quasi-invisible.

Diagnostics possibles

• Dilatation ou cathétérisation du sinus coronaire ; causes de dilatation du sinus coronaire : stase droite (POD élevée), veine cave supérieure gauche, cor triatriatum droit.
• Maladie tricuspidienne, insuffisance tricuspidienne.
• Myxome, thrombus, embols dans OD.
• Communication interauriculaire (sinus venosus inférieur, CIA sinus coronaire).

Figure 25.56 : Vue 4-cavités basse (0-20°). Cette position met en évidence le sinus coronaire (SC), le feuillet septal (FS) et le feuillet postérieur (FP) de la valve tricuspide, ainsi que la partie postérieure du septum interventriculaire (SivP) et la paroi inféro-latérale du VD. L'OG est quasi-invisible.

3. Vue 5-cavités 0° (Vidéo et Figure 25.57)


Vidéo: la chambre de chasse du VG représente la 5ème cavité par rapport à la vue 4-cavités. La silhouette de la valve aortique est tronquée. La structure qui apparaît au milieu du VD est une coupe oblique de la bande modératrice (travée musculaire inconstante qui va du septum à la paroi libre)

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage rétrocardiaque moyenne, sonde antéfléchie pour incliner le plan de coupe vers le haut ou retirée de 2-3 cm (environ 25-30 cm depuis l'arcade dentaire supérieure), de manière à ouvrir la chambre de chasse du VG.
• 0° (plan de coupe horizontal) à 20°.

Structures visualisées

• Oreillette gauche, oreillette droite (partie haute).
• Ventricule gauche : septum et paroi latérale (on ne voit pas la zone apicale dans cette vue).
• Chambre de chasse du VG (CCVG).
• Valve mitrale (P1 + A1, commissure antérieure).
• Ventricule droit : infundibulum.
• Valve tricuspide : feuillet septal et antérieur (partiels), jet d'insuffisance tricuspidienne.

Diagnostics possibles

• Vue d’ensemble du remodelage des cavités cardiaques.
• Fonction systolique VG et VD.
• Maladie mitrale localisée sur le feston antérieur de chacun des deux feuillets.
• Insuffisance aortique (jet diastolique dans la CCVG), déplacement systolique du feuillet antérieur de la mitrale dans la CCVG (obstruction dynamique).

Figure 25.57 : Vue 5-cavités, obtenue en antéfléchissant la sonde pour incliner le plan de coupe vers le haut ou en la retirant de 2-3 cm; on voit la chambre de chasse du VG (5ème cavité) et partiellement la valve aortique (VAo). CCVG: chambre de chasse du VG. VM: valve mitrale. VPSG: veine pulmonaire supérieure gauche. MPA: muscle papillaire antérieur.

4. Vue bi-commissurale 60° (Vidéo et Figure 25.58)


Vidéo: vue bicommissurale 60°. Au centre de la valve mitrale apparaît la partie médiane du feuillet antérieur (A2), avec la partie postérieure du feuillet postérieur (P3) à sa gauche et la partie antérieure (P1) à sa droite.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage rétrocardiaque moyenne, position neutre ; ajuster la valve mitrale au centre et rotation du transducteur ; faire légèrement pivoter la sonde vers la gauche (anti-horaire).
• 50-70°.

Structures visualisées :

• Valve mitrale (P1, A2, P3) ; en pivotant la sonde : commissure antérieure (sens horaire) et postérieure (sens anti-horaire).
• OG, VG, appendice auriculaire gauche (AAG), sinus coronaire.
• Muscles papillaires antéro-latéral et postéro-médian.

Diagnostics possibles :

• Maladie mitrale ; seule vue où mesurer le diamètre de l’anneau mitral entre ses points les plus bas (diamètre le plus grand).
• Fonction VG (muscles papillaires);
• Thrombus AAG.
  

Figure 25.58 : Vue bi-commissurale rétrocardiaque mi-oesophage à 60°. A: plan de coupe à travers le cœur. B: vue schématique. P3 : feston postérieur du feuillet mitral postérieur. P1 : feston antérieur du feuillet mitral postérieur. A2 : partie médiane du feuillet mitral antérieur. MPP : muscle papillaire postérieur. MPA : muscle papillaire antérieur. C: deux vues ETO à 60°. L'appendice auriculaire gauche est visible sur la première vue, non sur la seconde. AAG : appendice auriculaire gauche. SC : sinus coronaire.

5. Vue 2-cavités 90° (Vidéo et Figure 25.59)


Vidéo: vue 2-cavités, avec la paroi antérieure et la paroi inférieure du VG (respectivement à droite et à gauche à l'écran).

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage rétrocardiaque moyenne, position neutre.
• 80-100° (plan de coupe vertical) ; balayage en faisant pivoter la sonde.

Structures visualisées :

• OG, appendice auriculaire gauche (AAG), dont la paroi est pectinée (recherche de thrombus).
• VG : paroi inférieure, muscle papillaire postérieur, paroi antérieure, apex.
• Valve mitrale (A1-P2 ou A2-P3 selon le degré de pivotement de la sonde).
• Sinus coronaire.

Diagnostics possibles :

• Thrombus dans AAG.
• Maladie mitrale, valve mitrale prothétique.
• Fonction systolique VG.
• Altération de la cinétique segmentaire (ACS) : paroi inférieure, paroi antérieure, apex
• Pathologie apicale VG (akinésie, thrombus) ; l’apex est normalement pointu ; s’il est arrondi : akinésie, anévrysme ou dilatation.

Figure 25.59 : Vue 2-cavités rétrocardiaque mi-oesophage à 90°. A: plan de coupe à travers le cœur. B: vue schématique montrant les parois inférieure (PI) et antérieure (PA) du VG, ainsi que l’apex. P3 : feston postérieur du feuillet mitral postérieur. A2 : partie moyenne du feuillet mitral antérieur. AAG : appendice auriculaire gauche. MPP : muscle papillaire postérieur. L’apex du VG est normalement assez pointu. C: deux vues ETO long-axe démontrant la variabilité de l'angle de rotation selon les individus (60-90°); l'appendice auriculaire gauche (AAG) est visible dans le premier cas mais non dans le second.

6. Vue long-axe du VG 120° (Vidéo et Figure 25.60)


Vidéo: vue long-axe 120° du VG. Il est rare que le long-axe du VG soit dans le même plan que celui de la chambre de chasse et de la racine aortique, raison pour laquelle cette dernière est tronquée. L'apex du VG apparaît entre 90 et 130° dans la vue où le ventricule est le plus allongé.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage rétrocardiaque moyenne, position neutre ; ajuster le pivotement de la sonde et la profondeur pour visualiser tout le VG.
• Le VG, la chambre de chasse et la racine de l'aorte ne sont pas toujours dans le même plan; il faut donc adapter le pivotement de la sonde et la rotation du capteur selon la structure visualisée.
• Cette image est en miroir de la vue transthoracique parasternale long-axe.
• 120-140°.

Structures visualisées :

• OG (diamètre gauche-droit).
• VG : paroi postérieure et antéro-septale.
• Valve mitrale (A2 + P2), diamètre par les points les plus élevés de l'anneau (diamètre le plus faible).
• Long-axe de la CCVG et de la valve aortique ; cuspide coronaire droite en regard du VD; en regard de l’OG: cuspide non-coronaire (le plus fréquent) ou cuspide coronaire gauche (plus rare).
• Coupe oblique de la CCVD.

Diagnostics possibles :

• Maladie mitrale; seule vue où apparaissent simultanément A2 et P2; seule vue où mesurer la vraie longueur du feuillet antérieur et le diamètre de l’anneau mitral entre ses points les plus hauts ; l’anneau mitral est mesuré à l’articulation de la base des feuillets.
• Valve mitrale prothétique.
• Pathologie CCVG (sténose dynamique) et valve aortique (jet d’insuffisance aortique).
• Fonction systolique VG.
• Contractilité segmentaire : paroi postérieure et antéro-septale. 

Figure 25.60 : Vue long axe rétrocardiaque mi-oesophage du VG à 120°. A: plan de coupe. B: schéma. C: vue ETO. P2 : feston moyen du feuillet mitral postérieur. A2 : partie médiane du feuillet mitral antérieur. VAo : valve aortique ; cuspides non-coronaire (en regard de l’OG) et coronaire droite (en regard du VD) de la valve aortique. CCVG : chambre de chasse du VG.

7. Vue long-axe valve aortique MO 120° (Vidéo et Figure 25.61)


Vidéo: vue long-axe de la chambre de chasse du VG et de la racine aortique avec sa valve. Par rapport à la vue n° 6, l'image est centrée sur la valve aortique et la profondeur diminuée.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage haute, légère antéflexion, léger retrait de la sonde par rapport à la vue n° 6 (25-30 cm depuis l'arcade dentaire supérieure), mais plan identique; diminution de la profondeur d'examen pour centrer l'image sur la valve aortique.
• La chambre de chasse du VG, la valve aortique et l'aorte ascendante ne sont pas toujours dans le même plan; il faut donc adapter le pivotement de la sonde et la rotation du capteur selon la structure visualisée.
• 110-140°.

Structures visualisées :

• Valve aortique : cuspide non-coronaire (en arrière) et coronarienne droite (en avant) ; moins souvent, on voit la cuspide coronarienne gauche au lieu de la non-coronaire.
• Sinus de Valsalva non-coronaire et coronarien droit (ostium de la CD en général bien visible).
• Racine de l’aorte ascendante (long-axe) jusqu’au croisement de l’artère pulmonaire droite, qui est vue en court-axe.
• Valve mitrale (A2 et P2).
• OG (mesure du diamètre antéro-postérieur et du diamètre vertical).
• CCVG (sténose dynamique, jet d'insuffisance aortique).
• Septum interventriculaire situé entre CCVG et CCVD.
• Péricarde : sinus transverse (repli situé entre l'OG, l'AP droite et l'aorte ascendante).

Diagnostics possibles :

• Maladie aortique ; jet d’insuffisance.
• Pathologie de la racine aortique.
• Mesures de diamètre de la valve et de la racine aortiques, faites en systole.
• Pathologie CCVG et sepum inter-chambres de chasse (CIV), déplacement systolique du feuillet antérieur de la mitrale dans la CCVG (obstruction dynamique).
• Maladie mitrale (feuillet antérieur). 

Figure 25.61 : Vue long axe basal rétrocardiaque mi-oesophage à 120°. Long axe de la valve aortique. APD : artère pulmonaire droite. CCVG : chambre de chasse du VG. NC : cuspide non-coronaire. CD : cuspide coronaire droite. Ao : aorte ascendante. ST : sinus transverse. * : départ de la coronaire droite. Lorsque la valve est fermée, les cuspides s’affrontent sur une hauteur de coaptation de 4-8 mm.

8. Vue court-axe valve aortique MO 40° (Vidéo et Figure 25.62)


Vidéo: vue court-axe de la valve aortique obtenue par rotation du capteur à 40° à partir de la vue précédente. Le VD paraît enroulé autour de la racine aortique.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage haute, légère antéflexion et pivotement de la sonde jusqu’à l'obtention de l’étoile à 3 branches (Mercedes sign). Cette vue est obtenue par rotation anti-horaire du capteur de 120° à 40°, depuis la position de la vue n° 7.
• 30-50°.

Structures visualisées :

• Valve aortique en court-axe, cuspide coronaire droite, coronaire gauche et non-coronaire ; cette dernière est en regard du septum interauriculaire.
• Implantation de la coronaire droite (à 6-7 heures) et du tronc commun (à 2 heures).
• OG (diamètre antéro-postérieur), OD, septum interauriculaire (partie supérieure).
• CCVD et valve pulmonaire (de biais).

Diagnostics possibles :

• Maladie aortique.
• Surface de régurgitation (insuffisance aortique).
• Flux coronariens.

Figure 25.62 : Vue court axe basal rétrocardiaque mi-oesophage à 40°. A: Plan de coupe à la racine de l'aorte. B: Court-axe de la valve aortique. NC : cuspide non-coronaire. CG : cuspide coronaire gauche. CD : cuspide coronaire droite. VP : valve pulmonaire. CCVD : chambre de chasse du VD. C: départ de la coronaire droite (CD). D: départ du tronc commun (TC). La CD et le TC ne sont en général pas visibles simultanément car ils ne sont pas dans le même plan.

9. Vue chambre d’admission – chambre de chasse du VD MO 60° (Vidéo et Figure 25.63)


Vidéo: vue admission-chasse du VD 60-70°. La chambre d'admission est sur la gauche et la chambre de chasse sur la droite; cette dernière se prolonge par l'AP.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage (MO) haute, position neutre ; faire légèrement pivoter la sonde vers la droite (horaire).
• 60°.

Structures visualisées :

• VD : paroi antérieure (paroi libre).
• CCVD et valve pulmonaire, racine de l’AP.
• OG, OD et septum interauriculaire (partie supérieure).
• Valve tricuspide (feuillet antérieur + postérieur).
• Valve aortique (de biais).

Diagnostics possibles :

• Fonction VD.
• Pathologie CCVD, valve pulmonaire et racine de l’AP.
• Maladie tricuspidienne, jet d'insuffisance tricuspidienne.

Figure 25.63 : Vue chambre d’admission – chambre de chasse (inflow-outflow) du VD rétrocardiaque mi-oesophage à 60°. A: plan de coupe. B: Déroulement du VD. FP : feuillet postérieur de la valve tricuspide. FA : feuillet antérieur de la valve tricuspide. Ao : valve aortique (ouverte). VP : valve pulmonaire. CCVD : chambre de chasse du VD. PAVD : paroi antérieure du VD. C: vue ETO à 60°. D: vue centrée sur la chambre de chasse du VD et le long-axe de la valve pulmonaire (flèche jaune); présence d'un cathéter pulmonaire de Swan-Ganz dans le VD (flèche verte).

10. Vue bicave modifée pour la valve tricuspide MO 70° (Vidéo et Figure 25.64)


Vidéo: vue bicave modifiée pour mettre en évidence la valve tricuspide.

Positionnement de la sonde :

• Mi-oesophage (MO), position neutre ; faire légèrement pivoter la sonde vers la droite (horaire) et augmenter la rotation du capteur par rapport à la vue n° 9.
• 80-100°.

Structures visualisées :

• OG, OD et VD (tronqué).
• Valve tricuspide (feuillet antérieur + postérieur).
• Veines caves supérieure (VCS) et inférieure (VCI).

Diagnostics possibles :

• Maladie tricuspidienne, jet d'insuffisance tricuspidienne.
• Pathologie septum interauriculaire.

Figure 25.64 : Vue bicave modifiée pour la valve tricuspide à 60-90°. Vue schématique et image ETO. AP: artère pulmonaire (ou chambre de chasse du VD). VCS: veine cave supérieure. VCI: veine cave inférieure.

11. Vue bi-cave MO 100° (Vidéo et Figure 25.65)


Vidéo: vue bicave (80-110°) avec la veine cave supérieure à droite et le départ de la veine cave inférieure à gauche, où flotte la valve d'Eustache. L'appendice auriculaire est obtus.

Positionnement de la sonde :

• Mi-oesophage (MO), position neutre ; faire pivoter la sonde dans le sens horaire (vers la droite), rotation horaire du transducteur un peu au-delà du plan sagittal.
• 100°.

Structures visualisées :

• OG.
• OD : appendice auriculaire droit, valve d’Eustache (s’étend plus ou moins loin de la veine cave inférieure à la fosse ovale), crista terminalis (repli d’endocarde qui sépare les parties lisse et trabéculée de l’OD et va d’une veine cave à l’autre), réseau de Chiari (trabéculations fines et libres dans l’OD).
• Septum interauriculaire (fosse ovale, CIA, FOP).
• Veines caves supérieure et inférieure.
• Sinus coronaire : près de l’abouchement de la VCI, entre le diaphragme et l’OG (130°).

Diagnostics possibles :

• Positionnement de canules et cathéters.
• CIA, FOP.
• Myxome, thrombus, embols.

Figure 25.65 : Vue bi-cave rétrocardiaque mi-oesophage à 100°. VCI : veine cave inférieure. VCS : veine cave supérieure. AAD : appendice auriculaire droit. FO : fosse ovale. ME : membrane d’Eustache.
 
12. Vue court-axe aorte ascendante 0° (Vidéo et Figure 25.66)


Vidéo: vue court-axe de l'aorte ascendante et long-axe de l'artère pulmonaire, au pied de laquelle apparaît la valve pulmonaire.

Positionnement de la sonde :

• Position oesophagienne haute dite "basale" (retrait de la sonde d'environ 5 cm par rapport aux vues mi-oesophagiennes, environ 25 cm depuis l'arcade dentaire supérieure).
• 0-30°.

Structures visualisées :

• Aorte ascendante (court-axe).
• Artère pulmonaire (en long-axe) et AP droite.
• Veine cave supérieure (court-axe).
• La vue sur l'AP gauche est bloquée par la bronche-souche gauche.

Diagnostics possibles :

• Pathologie aortique ou pulmonaire.
• Flux dans l'AP.
• Embolie pulmonaire.

Figure 25.66 : Vue oesophagienne haute du court axe de l’aorte ascendante à 0°. A : plan de coupe de la vue oesophagienne haute basale. B: schéma de la vue court-axe de l'aorte ascendante à 0°. C: vue ETO basale 0°. AP : tronc de l’artère pulmonaire. Ao : aorte. VCS : veine cave supérieure. APD : artère pulmonaire droite. VPD : veine pulmonaire droite. VPSG : veine pulmonaire supérieure gauche. VPSD : veine pulmonaire supérieure droite. CCVD : chambre de chasse du VD.

13. Vue veine pulmonaire supérieure droite 0° (Vidéo et Figure 25.67)


Vidéo: vue basale 0° centrée sur la veine pulmonaire supérieure droite, qui apparaît à la bordure gauche de l'écran. L'axe de visualisation de la VPSD est variable selon les individus.

Positionnement de la sonde :

• Position oesophagienne haute dite "basale" (retrait de la sonde d'environ 5 cm par rapport aux vues mi-oesophagiennes), pivotement horaire de la sonde par rapport à la vue n° 12.
• 0-30°.

Structures visualisées :

• Veine pulmonaire supérieure droite (VPSD).
• Veine pulmonaire inférieure droite: 1-2 cm plus caudale et presque perpendiculaire à VPSD.
• Aorte ascendante (court-axe).
• Veine cave supérieure (court-axe).

Diagnostics possibles :

• Flux dans la VPSD (dans l'axe des ultrasons, alors que la VPID leur est ± perpendiculaire).

Figure 25.67 : Vue veine pulmonaire supérieure droite 0°. La VPSD entre dans l'OG dans l'axe des ultrasons de bas en haut de l'écran.

14. Vue veine pulmonaire supérieure droite ou gauche 90° (Vidéo et Figure 25.68)


Vidéo: vue basale 90° mettant en évidence les veines pulmonaires supérieures droite ou gauche selon le degré de pivotement de la sonde, dans leur trajet contournant l'aorte (vue en court-axe).

Positionnement de la sonde :

• Position oesophagienne haute dite "basale" (retrait de la sonde d'environ 5 cm par rapport aux vues mi-oesophagiennes), obtenue à partir de la la vue bicave (vue n° 11).
• Pivotement horaire discret de la sonde: visualisation de la VPSD (sur la droite) et de la VPID (à sa gauche).
• Pivotement anti-horaire large de la sonde pour passer de l'autre côté de l'OG: visualisation de la VPSG (à la droite de l'écran).
• 90-110°.

Structures visualisées :

• Veine pulmonaire supérieure droite (VPSD).
• Veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG).
• Artère pulmonaire (court-axe).

Diagnostics possibles :

• Flux dans la VPSD et la VPID.
• Flux dans la VPSG.

Figure 25.68 : Vue des veines pulmonaires supérieures à 90°. Image de la veine pulmonaire supérieure droite (VPSD).

15. Vue veine pulmonaire supérieure gauche 0° (Vidéo et Figure 25.69)


Vidéo: vue de la veine pulmonaire supérieure gauche à 0-40°; elle rentre dans l'OG selon un trajet parallèle au bord droit de l'écran, bien dans l'axe des ultrasons.

Positionnement de la sonde :

• Position oesophagienne haute dite "basale" (retrait de la sonde d'environ 5 cm par rapport aux vues mi-oesophagiennes); la VPSG apparaît au bord droit de l'écran en ajustant l'image à partir de la vue n° 12.
• 0-60°.

Structures visualisées :

• Veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) en plan 0-30°.
• Veine pulmonaire inférieure gauche: 1-2 cm plus caudale et ± perpendiculaire à VPSG.
• OG.
• Appendice auriculaire gauche (AAG) en plan 30-60°.
• Ligament de Marshall: recessus entre la VPSG et l'AAG avec nodule de graisse épicardique; ressemble à une tumeur ou à un thrombus pédiculé alors qu'il s'agit d'une structure anatomique normale.

Diagnostics possibles :

• Flux dans la VPSG (dans l'axe des ultrasons, alors que la VPID leur est ± perpendiculaire).
• AAG: thrombus, flux.

Figure 25.69 : Vue veine pulmonaire supérieure gauche 0°. VPSG: veine pulmonaire supérieure gauche. AAG: appendice auriculaire gauche. Flèche verte: ligament de Marshall.

16. Vue appendice auriculaire gauche 40-90° (Vidéo et Figure 25.70)


Vidéo: vue de l'appendice auriculaire gauche à 40-90°; il est pectiné et présente la forme d'un doigt. Il est séparé de la VPSG par le ligament de Marshall (récessus péricardique avec lobule de graisse).

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophagienne avec léger retrait de la sonde, à partir d'une vue bicommissurale 60° ou 2-cavités 90°.
• L'anatomie complexe et variable de l'AAG demande de multiples vues pour l'examiner à fond; il peut être multilobé ou très trabéculé.
• 30-110°, très variable.

Structures visualisées :

• Appendice auriculaire gauche.
• OG.
• VG (variable).

Diagnostics possibles :

• Anatomie de l'AAG.
• Recherche de thrombus.
• Flux dans l'AAG (Doppler pulsé), recherche de contraste spontané (gain adapté).

Figure 25.70 : Vue de l'appendice auriculaire gauche (AAG). A: schéma. B : image centrée sur l'AAG à 40°. C: image à partir d'une vue bicommissurale du VG à 60°.

 
17. Vue TG court-axe du VG (Vidéo et Figure 25.71)


Vidéo: vue transgastrique court-axe mi-ventriculaire 0° du VG, affichant les 4 parois du ventricule et les deux muscles papillaires. Cette vue est particulièrement efficace pour évaluer la fonction et le remplissage du VG.

Positionnement de la sonde :

• Avancement de la sonde dans l’axe de la vue 4-cavités (VG au milieu de l’écran) jusqu’à la jonction oeso-gastrique ou à la partie supérieure de l’estomac, puis flexion antérieure (éventuelle flexion latérale) de la sonde et recherche de la profondeur adéquate jusqu’à l’obtention d’une section circulaire du VG avec le corps des muscles papillaires (environ 40-45 cm depuis l'arcade dentaire supérieure).
• 0°.
• Un plan de coupe strictement perpendiculaire au long axe est primordial pour la précision des nombreuses mesures effectuées dans cette vue. La présence du corps d’un pilier mais des cordages de l’autre signe une image tangentielle inappropriée, de même que la présence du décrochage de la chambre de chasse ; adapter l’enfoncement, le pivotage et la flexion de la sonde pour obtenir une image circulaire et symétrique.

Structures visualisées :

• VG : septum, parois antérieure (au bas de l'écran), latérale (à droite de l'écran), postérieure et inférieure (la plus proche du capteur) ; la paroi latérale et le septum paraissent peu écho-dense parce que les fibres myocardiques sont en majeure partie parallèles à l’axe des ultrasons à ce niveau.
• Muscles papillaires antéro-latéral à 5 heures et postéro-médian à 11-2 heures.
• VD (court-axe) : pivotement horaire de la sonde pour le placer au centre de l'écran; visualisation de la paroi inférieure (proximale au capteur), latérale (médiane) et antérieure (distale) de la paroi libre.
• Le diamètre normal maximal du VG en diastole est 5.5 cm (3.2 cm/m²). L’épaisseur normale maximale de la paroi du VG en diastole est de 1.2 cm (la mesure se fait sur la paroi inféro-postérieure) ; celle de la paroi libre du VD est de 0.5 cm [11]. Ces mesures se font en télédiastole (valeur maximale du diamètre, correspond à l’onde R de l’ECG).

Diagnostics possibles :

• Taille et fonction systolique du VG ; suivi de la fonction et de la volémie.
• ACS : les 3 territoires coronariens sont représentés, dans leur portion médio-ventriculaire.
• Taille et fonction du VD.
• Position du septum interventriculaire.

Figure 25.71 : Vue court axe transgastrique à 0°. A: plan de coupe en court-axe à travers le cœur. B: Coupe du VG et du VD. PI : paroi inférieure du VG. MPP : muscle papillaire postérieur. PL : paroi latérale. MPA : muscle papillaire antérieur. PA : paroi antérieure. Siv : septum interventriculaire. C: vue ETO.

18. Vue court-axe basal TG 0° (Vidéo et Figure 25.72)


Vidéo: coupe transverse du VG au niveau basal montrant la valve mitrale en court-axe (feuillet postérieur dans le quadrant supérieur droit à l'écran et feuillet antérieur dans le quadrant inférieur gauche).

Positionnement de la sonde :

• Sonde en position TG comme en vue n° 17, antéflexion accentuée, éventuel léger retrait jusqu’à la jonction oeso-gastrique.
• 0°.

Structures visualisées :

• Valve mitrale en court-axe (aspect en "museau de tanche") : feuillets antérieur, postérieur et commissures (n’est pas systématiquement réalisable), cordages.
• VG : segments basaux.
• VD court-axe basal.

Diagnostics possibles :

• Maladie mitrale, zone d’accélération (PISA) d’une insuffisance.
• Fonction des segments basaux du VG.

Figure 25.72 : Vue court-axe basal transgastrique à 0°. Court-axe de la valve mitrale. FA : feuillet antérieur. FP : feuillet postérieur. C1 : commissure antérieure. C2 : commissure postérieure.

19. Vue court-axe apical TG 0° (Vidéo et Figure 25.73)


Vidéo: coupe transverse 0° du VG à travers le tiers distal du long axe ventriculaire; cette coupe est plus apicale que le niveau des muscles papillaires.

Positionnement de la sonde :

• Sonde en position TG comme en vue n° 17, léger avancement jusqu’à la disparition des muscles papillaires du VG.
• 0-20°.

Structures visualisées :

• VG : segments apicaux.
• VD court-axe apical.

Diagnostics possibles :

• Recherche de thrombus apical.
• Fonction des segments apicaux du VG et du VD.
• ACS de la zone apicale.

Figure 25.73 : Vue court-axe apicale des deux ventricules.

20. Vue TG 2-cavités 90° (Vidéo et Figure 25.74)


Vidéo: vue transgastrique 2-cavités du VG. Les piliers et les cordages de la valve mitrale sont bien apparents parce que perpendiculaires aux ultrasons.

Positionnement de la sonde :

• Sonde en position TG comme en vue n° 17, rotation du transducteur à 90°; ajustement en pivotant légèrement la sonde et en variant le degré d'antéflexion.
• 70-90°.
• Les vues transgastriques sont très utiles pour évaluer le VG lorsque des calcifications ou une prothèse valvulaire (mitrale ou aortique) en obstruent la vue depuis les positions rétrocardiaques.

Structures visualisées :

• VG : paroi inférieure et antérieure, apex (difficilement visible).
• Valve mitrale (A1-A2 + P2-P3).
• Appareil sous-valvulaire de la mitrale (muscles papillaires et cordages).

Diagnostics possibles :

• Fonction systolique et ACS VG.
• Pathologie valvulaire et sous-valvulaire mitrale.
• Excellente visibilité des cordages qui sont perpendiculaires aux ultrasons.

Figure 25.74 : Vue 2-cavités transgastrique à 90°. A: schéma de la vue TG 90°. B: mise en évidence de l’appareil sous-valvulaire de la valve mitrale; les cordages apparaissent comme des traits horizontaux échodenses. P3 : feston postérieur du feuillet mitral postérieur. A1 : partie antérieure du feuillet mitral antérieur. AAG : appendice auriculaire gauche. MPP : muscle papillaire postérieur. MPA : muscle papillaire antérieur.

21. Vue long-axe TG 120° (Vidéo et Figure 25.75)


Vidéo: vue transgastrique long-axe 120° du VG. Cette vue offre un excellent alignement Doppler avec le flux aortique (vue long-axe de la valve aortique).

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position TG (vues n° 17), avancer la sonde légèrement plus profondément, antéflexion marquée, éventuelle flexion latérale droite, rotation du transducteur jusqu'à 120°.
• 100-130°.

Structures visualisées :

• VG : paroi postérieure et antéro-septale.
• CCVG (flux Doppler).
• Valve aortique et racine de l’aorte (flux aortique) en bas à droite de l'écran.
• Valve mitrale : appareil sous-valvulaire, A2 et P2.
• Bon alignement de l’axe Doppler avec le flux aortique.

Diagnostics possibles :

• Maladie de la valve aortique (flux systolique et régurgitation diastolique au Doppler continu).
• Flux dans la CCVG (Doppler pulsé) : sténose sous-aortique dynamique (CMO).
• Valve aortique prothétique.
• Pathologie sous-valvulaire mitrale.

Figure 25.75 : Vue long axe transgastrique à 120°. A: plan de coupe. B: schéma de la vue long-axe du VG. C: Vue ETO. D: dans l’axe du flux de la chambre de chasse du VG (CCVG), de la valve aortique et de l’aorte ascendante (Ao). P2 : feston moyen du feuillet mitral postérieur. A2 : partie médiane du feuillet mitral antérieur. Selon les cas, l’angle du plan peut varier. En vert: axe Doppler.

22. Vue 5 cavités TG profonde (Vidéo et Figure 25.76)


Vidéo: vue transgastrique profonde 5-cavités. C'est l'image en miroir haut-bas de la vue 5-cavités mi-oesophagienne. Cette vue offre également un bon alignement Doppler avec le flux aortique.

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position TG court axe (vue n° 17), avancer la sonde beaucoup plus profondément (≥ 50 cm depuis l'arcade dentaire), jusqu’à la disparition de l’image, puis antéflexion maximale et flexion latérale gauche avec retrait progressif de la sonde jusqu'à obtention de la vue depuis l'apex.
• 0-20°.
• Cette vue est l'équivalant d'une vue apicale transthoracique 5-cavités; elle est en miroir de la vue 5-cavités mi-œsophage rétrocardiaque (vue n° 3).
• Les vues 21 et 22 sont souvent mutuellement exclusives. Elles sont parfois difficiles à obtenir et nécessitent de chercher la bonne position en plusieurs essais avec différents degrés de rotation du capteur, de flexion antérieure et latérale ou de pivotement de la sonde.

Structures visualisées :

• CCVG (flux Doppler pulsé).
• Valve aortique et racine de l’aorte (flux aortique au Doppler continu).
• Valve mitrale.
• Bon alignement de l’axe Doppler avec le flux aortique.

Diagnostics possibles :

• Maladie aortique (flux systolique et diastolique).
• Sténose sous-aortique dynamique (CMO).
• Valve aortique prothétique.

Figure 25.76 : Vue 5 cavités transgastrique profonde à 0°. A: schéma. B: vue ETO en position profonde, la sonde maximalement antéfléchie. C: Vue identique dans l’axe du Doppler à travers la chambre de chasse du VG, la valve aortique et l’aorte ascendante (Ao). P2 : feston moyen du feuillet mitral postérieur. A2 : partie médiane du feuillet mitral antérieur. MPP : muscle papillaire postérieur. FAM : feuillet antérieur de la valve mitrale. FPM : feuillet postérieur de la valve mitrale.

23. Vue TG court-axe du VD 0° (Vidéo et Figure 25.77)


Vidéo: vue transgastrique court-axe 0° mi-ventriculaire centrée sur le ventricule droit.

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position TG court-axe du VG à 0° (vue n° 17), la sonde est pivotée vers la droite (sens horaire) pour mettre le VD (en croissant de lune) au milieu de l'écran. Cette image est la base de toutes les vues transgastriques du VD, qui sont parfois difficiles à obtenir.
• La géométrie du VD présente une certaine variabilité individuelle; de ce fait, les degrés de rotation du capteur et de pivotement ou de flexion de la sonde peuvent être assez différents d'un individu à un autre pour les mêmes vues. Une certaine redondance de vues est nécessaire pour avoir une représentation détaillée de l’anatomie et de la fonction droite [8].
• 0-20°.

Structures visualisées :

• VD : parois inférieure, latérale, antérieure et septale.
• Taille et fonction du VD.
• Contractilité segmentaire.

Diagnostics possibles :

• Position du septum interventriculaire.
• Pathologie du VD.
• Ischémie du VD.

Figure 25.77 : Vue court-axe du VD à 0°. Sa forme est en croissant de lune. Sa paroi libre est divisée en segments inférieur, latéral et antérieur. La bande modératrice (BM) est une travée musculaire inconstante qui va du septum à la paroi libre.

24. Vue TG basale du VD 0° (Vidéo et Figure 25.78)


Vidéo: vue transgastrique basale du VD avec la chambre de chasse; seul un feuillet de la valve tricuspide est visible

Positionnement de la sonde :

• Léger retrait de la sonde à partir de la position de la vue précédente (n° 23), maintien du pivotement horaire de la sonde.
• 0-30°.

Structures visualisées :

• Valve tricuspide en court-axe (feuillets septal sur la droite, postérieur le plus proximal du capteur et antérieur le plus distal au capteur).
• Chambre de chasse du VD en long-axe.
• VD : paroi basale inférieure, latérale et antérieure.

Diagnostics possibles :

• Pathologie tricuspidienne (morphologie de la sténose valvulaire ou de l'orifice de régurgitation, prolapsus d'un feuillet, etc).
• Fonction systolique VD.
• Flux éjectionnel, insuffisance pulmonaire.

Figure 25.78 : Vue basale du VD à 0-30°. A: schéma. B: Mise en évidence du VD et de sa chambre de chasse (CCVD). C: Vue de la valve tricuspide en court-axe, avec le feuillet septal (S) en regard du VG, le feuillet postérieur (P) en haut de l'écran et le feuillet antérieur (A) en bas de l'écran. Ordre de grandeur décroissant des feuillets: antérieur, postérieur, septal.

25. Vue TG chambre d’admission du VD 90° (Vidéo et Figure 25.79)


Vidéo: vue transgastrique de la chambre d'admission du VD à 90-110°, centrée sur la valve tricuspide. Le VD est à gauche de celle-ci à l'écran et l'OD à droite.

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position précédente (vue n° 24), rotation du capteur à 100-120° dans un plan orthogonal. C'est l'équivalent d'une vue long-axe pour le VD.
• 100-120°.

Structures visualisées :

• OD. La VCS s'abouche dans l'OD au bas de l'écran; cette vue est la seule qui permette une analyse Doppler du flux dans la VCS (flux en ligne avec les ultrasons).
• Valve tricuspide (feuillets postérieur et antérieur).
• VD : paroi inférieure et antérieure, muscles papillaires.

Diagnostics possibles :

• Pathologie tricuspidienne.
• Fonction systolique VD.
• Ischémie du VD.

Figure 25.79 : Vue de la chambre d'admission du VD à 90-120°. A: schéma. B: vue ETO à 120°. C: vue identique (114°) centrée sur l'OD montrant l'abouchement de la veine cave supérieure, dans l'axe des ultrasons.

26. Vues TG chambre d’admission et chambre de chasse du VD 20° et 120° (Vidéos et Figure 25.80)


Vidéo: vue déroulée de la chambre d'admission (à gauche à l'écran) et de la chambre de chasse du VD par voie transgastrique 0-20°. Présence d'une  insuffisance pulmonaire et d'une dilatation de l'OD.


Vidéo: vue déroulée de la chambre d'admission (à droite à l'écran) et de la chambre de chasse du VD par voie transgastrique 100-120° (image en miroir de la précédente). Présence d'une minime insuffisance pulmonaire (physiologique).

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position TG court-axe 0° (vue n° 23), rotation du capteur à 120° avec un minimum de flexion de la sonde.
• Les structures droites sont enroulées autour du massif de la CCVG et de l'aorte dans un angle différent de la vue précédente.
• 100-120° ou 0-20°.
• Une vue identique en miroir peut être obtenue à 0-20° avec une flexion droite maximale de la sonde.

Structures visualisées :

• OD et valve tricuspide (feuillets antérieur et postérieur).
• VD : chambre d'admission, zone trabéculée avec l'apex et chambre de chasse; parois inférieure et antérieure.
• CCVD et valve pulmonaire (flux Doppler, insuffisance pulmonaire).
• Valve pulmonaire (cuspides droite et gauche).

Diagnostics possibles :

• Pathologie de la valve tricuspide.
• Pathologie CCVD et valve pulmonaire, flux éjectionnel dans la CCVD.
• Fonction systolique VD.

Figure 25.80 : Vue TG de la chambre d'admission et de la chambre de chasse (inflow-outflow) du VD. L'OD, la valve tricuspide et le VD apparaissent comme enroulés autour du massif de la CCVG et de l'aorte. A: vue à 120°. Présence d'une minime insuffisance pulmonaire dans la CCVD. B: vue orthogonale en miroir à 0-20°. VT: valve tricuspide. AP: artère pulmonaire.

27. Vue TG de la chambre de chasse du VD 40° (Vidéo et Figure 25.81)


Vidéo: vue de la chambre de chasse du VD et de la valve pulmonaire par voie transgastrique.

Positionnement de la sonde :

• Image voisine de celle de la vue n° 24, mais position transgastrique profonde de la sonde et rotation du capteur à 50°.
• 40-50°.

Structures visualisées :

• VD : paroi apicale inférieure et septale, paroi basale antérieure et septale.

Diagnostics possibles :

• Flux éjectionnel dans la CCVD, insuffisance pulmonaire.
• Paroi libre du VD, septum interventriculaire.
• Fonction systolique VD.

Figure 25.81 : Vue de la chambre de chasse du VD depuis une position transgastrique profonde à 40-50°. Mise en évidence de la zone apicale (ZA, paroi apicale inférieure et septale) et de la zone basale (ZB, paroi basale antérieure et septale) du VD.

 
28. Vue long-axe aorte ascendante 110° (Vidéo et Figure 25.82)


Vidéo: vue long-axe de l'aorte ascendante, avec l'image en court-axe de l'artère pulmonaire droite.

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage haute (léger retrait de la sonde par rapport à la vue n° 7).
• 90-120°.
• Le croisement entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire droite (APD) est l’endroit le plus céphalique dont la vue est constante, quelle que soit la position de la bronche-souche droite dont la cavité aérique obstrue la vue depuis l’oesophage.
• Rotation anti-horaire du capteur à 0-20°: obtention de la vue court-axe de l'aorte ascendante et long-axe de l'artère pulmonaire (vue n° 12, vue orthogonale).

Structures visualisées :

• Aorte ascendante.
• AP droite (court-axe).
• Péricarde : sinus transverse (récessus péricardique entre l'OG, l'AP et l'aorte).

Diagnostics possibles :

• Pathologie aortique (mesure du diamètre de l’aorte ascendante au croisement de l’APD).
• Cathéter pulmonaire.

Figure 25.82 : Vue long axe de l’aorte ascendante mi-oesophagienne haute à 90-120°. APD : artère pulmonaire droite (en court axe). Ao asc : aorte ascendante. ST : sinus transverse. Le croisement entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire droite est l’endroit le plus céphalique dont la vue est constante à l'ETO.

29. Vue court-axe aorte descendante 0° (Vidéo et Figure 25.83)


Vidéo: vues perpendiculaires simultanées de l'aorte descendante en court-axe (à gauche) et en long-axe (à droite).

Positionnement de la sonde :

• A partir de la position mi-oesophage rétrocardiaque (4-cavités), faire pivoter la sonde vers la gauche (anti-horaire) jusqu’à ce qu’apparaisse l’aorte descendante située sur la gauche de l’OG ; avancer et retirer la sonde tout en la faisant pivoter pour balayer toute la longueur de l’aorte thoracique. Réduire la profondeur d’examen à 6-8 cm.
• 0-10°.
• L’aorte descendante et l’oesophage sont enroulés l’un autour de l’autre ; par rapport à l’oesophage, la partie haute de l’aorte descendante (isthme) est antérieure, la partie moyenne latérale gauche et la partie distale postérieure. La sonde doit donc regarder en avant pour voir la crosse et l'isthme, vers la gauche pour voir la partie médiothoracique de l'aorte descendante et vers l'arrière pour voir la partie diaphragmatique de l'aorte thoraco-abdominale (pivotement anti-horaire de 180°).

Structures visualisées :

• Aorte thoracique.

Diagnostics possibles :

• Pathologie de l’aorte thoracique descendante.
• Epanchement pleural gauche.
• Positionnement de contre-pulsion et d’endoprothèse.
• Le niveau des lésions ou des objets est défini par la distance par rapport à l’origine de la sous-clavière gauche ou par la distance par rapport aux incisives ; elle se mesure en retirant la sonde et en notant la différence entre les chiffres apparaissant aux incisives sur le corps de la sonde.

Figure 25.83 : Vue court axe de l’aorte descendante à 0°. Ao : aorte descendante. PLG : position de la plèvre gauche.

30. Vue long-axe aorte descendante (Vidéo et Figure 25.84)


Vidéo: vues perpendiculaires simultanées de l'aorte descendante en court-axe (à gauche) et en long-axe (à droite).

Positionnement de la sonde :

• Position mi-oesophage rétrocardiaque, rotation du transducteur de 90° par rapport à la vue n° 29 ; avancer et retirer la sonde tout en la faisant pivoter pour balayer toute la longueur de l’aorte thoracique.
• 90°.

Structures visualisées :

• Aorte descendante.

Diagnostics possibles :

• Pathologie de l’aorte thoracique descendante.
• Coarctation de l'aorte.
• Positionnement de contre-pulsion et d’endoprothèse.

Figure 25.84 : Vue long axe de l’aorte descendante (Ao desc) à 90°. La flèche rouge indique le sens du flux sanguin. L'image ETO montre deux artéfacts fréquents à ce niveau: image en miroir et queues de comète.

31. Vue long axe crosse aortique (Vidéo et Figure 25.85)

Vidéo: vue long-axe de la crosse aortique dans un plan horizontal 0°.

Positionnement de la sonde :

• Retirer la sonde à environ 20-25 cm de l’arcade dentaire à partir de la vue n° 29 en suivant l’aorte descendante jusqu’à ce qu’elle passe d’une forme circulaire à une forme oblongue située sur la gauche de l’écran. Ce point de passage est l'isthme de l'aorte. Le sens du flux sanguin est de bas à gauche vers le haut à droite au centre de l'écran. La crosse mesure environ 5-6 cm de long et 3 cm de diamètre [57c].
• 0°.

Structures visualisées :

• Crosse de l’aorte et partie distale de l’aorte ascendante.
• Isthme de l'aorte et départ de l'artère sous-clavière gauche.

Diagnostics possibles :

• Pathologie aortique.

Figure 25.85 : Vue long axe de la crosse aortique à 0°. CP : crosse proximale. CD : crosse distale. La flèche rouge indique le sens du flux sanguin.

32. Vue court-axe crosse aortique (Vidéo et Figure 25.86)


Vidéo: vue court-axe de la crosse aortique et long-axe de l'artère pulmonaire.

Positionnement de la sonde :

• Rotation du transducteur de 90° à partir de la vue n° 31.
• 90°.

Structures visualisées :

• Crosse de l’aorte et départ de la gerbe. En pivotant lentement la sonde dans le sens horaire à partir de l'origine de la sous-clavière gauche, il est possible d'avoir accès à l'origine des vaisseaux de la gerbe. L’artère sous-clavière gauche est le mieux visualisée entre 40 et 60°; elle est visible chez tous les patients. La vue de la carotide gauche est plus difficile (deux-tiers des patients); celle du tronc brachiocéphalique est inconstante (moins d'un tiers des cas) [7].
• Artère pulmonaire (long-axe) le long du bord gauche de l'écran.
• Veine innominée (antérieure à la crosse).

Diagnostics possibles :

• Pathologie de l’aorte (isthme aortique, crosse).
• Canal artériel.
• Flux dans l'AP.

Figure 25.86 : Vue court axe de la crosse aortique. Ao : crosse de l’aorte en coupe transverse. VI : veine innominée. AP : artère pulmonaire. VP : valve pulmonaire. ASCG: artère sous-clavière gauche.

A partir de leur origine sur la crosse, il est souvent possible de suivre l'artère sous-clavière gauche et l'artère carotide gauche sur une partie de leur trajet en retirant délicatement la sonde ETO en direction céphalique. La première branche artérielle de la sous-clavière est l'artère mammaire interne. Après quelques centimètres, la carotide gauche se divise en carotide interne et externe; la morphologie de leurs flux permet de les différencier (Figure 25.87).



Figure 25.87 : Vues ETO de l'artère sous-clavière gauche et de l'artère carotide commune gauche en retirant peu à peu la sonde en direction céphalique à partir de la vue court-axe de la crosse. A: la première branche de la sous-clavière est l'artère mammaire interne gauche (AMIG), que l'on distingue dans son trajet descendant dans un plan 0-30°. B: bifurcation de la carotide primitive gauche en carotide interne et externe. La différenciation se fait par l'image spectrale du flux Doppler pendant la diastole. C: flux dans la carotide interne, caractérisé par la persistance d'un flux antérograde en diastole. D: flux dans la carotide externe, caractérisé par un léger reflux protodiastolique et une absence de flux antérograde pendant la diastole. Cet aspect est dû aux résistances périphériques beaucoup plus élevées dans les tissus que dans le cerveau (autorégulation).

Zone aveugle

L’interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l’oesophage et l’aorte crée une zone aveugle à l’ETO qui empêche de visualiser l’aorte ascendante depuis le croisement de l’artère pulmonaire droite jusqu’au tronc brachio-céphalique. L’aorte ascendante distale et la crosse proximale sont donc invisibles à l’ETO. On peut contourner ce problème en introduisant dans la bronche-souche gauche, via le tube endotrachéal, un ballon monté sur une cathéter que l’on remplit de 20-50 mL de NaCl une fois en place. Ce système rétablit la vision sur toute la longueur de l’aorte, mais supprime toute possibilité de ventilation ; l’examen doit donc se dérouler pendant 1-2 minutes d’apnée ou une fois en CEC [17]. En utilisant la vue long-axe 90° avec la sonde retirée dans le haut œsophage, on peut investiguer la présence d’athéromatose dans une partie de l’aorte ascendante distale. La sensibilité de cette vue particulière pour détecter les athéromes est de 95% et sa spécificité de 79% ; la valeur prédictive négative est de 97% [18].

 
Artères coronaires


Vidéo: vue court-axe 40° de la racine aortique avec le départ de la coronaire droite à 7 heures.


Vidéo: vue court-axe 40° de la racine aortique avec le tronc commun à 2 heures.


Vidéo: vue court-axe de la racine aortique avec le tronc commun (à 3 heures) et la coronaire circonflexe dans son trajet sous l'appendice auriculaire gauche.

Le départ des coronaires est bien visible à la racine de l’aorte.

• Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°) et de la valve aortique (40°) : tronc commun (TC) à 2-3 heures et coronaire droite (CD) à 6-7 heures ; le TC se divise en artère circonflexe (CX) qui part à l'horizontale vers la droite de l’écran pour passer sous l'appendice auriculaire gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, et en interventriculaire antérieure (IVA) qui descend verticalement vers le bas de l’écran dans le sillon interventriculaire (Figure 25.88). Il est rare que les deux troncs coronariens soient visibles dans le même plan.
• Vue long-axe de la valve aortique et de l’aorte ascendante (120°) : la CD part verticalement du tiers distal du sinus de Valsalva droit (Figure 25.89).
• Vue 2-chambres du VG (90°) : la CX est visible en coupe sous l’appendice auriculaire gauche ; elle est parallèle au sinus coronaire (voir Figure 25.91).

Figure 25.88 : Implantation anatomique des coronaires. A : Vue court-axe de l’aorte ascendante et de la valve aortique 0° - 40°, avec le tronc commun jusqu’à sa bifurcation (à 2 heures) et la coronaire droite (à 6 heures). B : départ de la coronaire droite. C: tronc commun (flèche rouge) et sa bifurcation en circonflexe (flèche verte) et en interventriculaire antérieure (flèche bleue). FCG : feuillet coronarien gauche. FNC : feuillet non-coronaire. FCD : feuillet coronarien droit de la valve aortique. TC : tronc commun. CX : artère circonflexe. IVA : artère interventriculaire antérieure.



Figure 25.89 : Implantation des coronaires. A : Vue long-axe 120° de la valve aortique et de l’aorte ascendante. B: départ de la coronaire droite (flèche rouge) dans le sinus de Valsalva droit. La flèche jaune indique le sinus transverse avec sa forme triangulaire caractéristique. C: départ du tronc commun (flèche rouge) dans le sinus de Valsalva gauche; cette image est peu fréquente, car le sinus postérieur accolé à l'OG est en général le sinus non-coronaire. CD : artère coronaire droite. APD : artère pulmonaire droite. ST : sinus transverse.

L'examen ETO des ostia coronariens et des deux troncs proximaux est très utile lorsque le chirurgien canule directement les coronaires pour administrer la cardioplégie par l'aortotomie. La présence d'une variation anatomique, comme un tronc commun très court ou un départ séparé de la CX et de l'IVA sur le sinus de Valsalva gauche (Figure 25.90), est importante à connaître pour éviter de ne perfuser qu'un des deux troncs; ceci entrainerait une ischémie grave du VG dans tout le territoire non perfusé par la cardioplégie.



Figure 25.90 : Images court-axe de la valve aortique présentant des variations anatomiques du tronc commun. A : Tronc commun très court avec bifurcation immédiate en artère circonflexe (CX, flèche verte) et en artère interventriculaire antérieure (IVA, flèche bleue). B : ostia séparés de la CX (flèche verte) et de l’IVA (flèche jaune). Ces deux malformations sont précieuses à connaître avant d’administrer une cardioplégie par canulation directe des coronaires.

A partir d'une vue court-axe de la valve aortique à 40°, il est possible de suivre l'artère interventriculaire antérieure (IVA) sur 1-2 cm dans son trajet qui s'éloigne du capteur. Comme elle est dans l'axe des ultrasons, le flux sanguin y est enregistrable au Doppler pulsé, mais les mouvements du cœur au cours de la systole et de la diastole compromettent la clareté de l'image (voir Figure 25.137). L'artère circonflexe (CX) est visible à côté du sinus coronaire entre le VG et l'appendice auriculaire gauche en vue 2-cavités à 90°; elle y apparaît en court-axe (Figure 25.91). En pivotant très légèrement et rétrofléchiassant la sonde vers la gauche (antihoraire), et en accentuant la rotation du capteur vers 120° (vue long-axe), on peut suivre la CX dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche, où elle est parallèle au sinus coronaire [4,12].



Figure 25.91 : Illustration de l'artère circonflexe (CX, flèche rouge) et du sinus coronaire (flèche bleue) dans leur trajet en direction de l'appendice auriculaire gauche, en vue 2 cavités à 90°.  

Recherche de FOP

Le foramen ovale perméable (FOP) est une anomalie fréquente, puisqu'on le rencontre dans 24% de la population; son incidence à l'examen échocardiographique varie de 5 à 17% [2,10]. Il est fréquemment associé à une élongation de la membrane de la fosse ovale formant une membrane flottante (63% des cas) ou à un anévrysme du septum interauriculaire (42% des cas) [1].

La recherche d’un FOP fait partie de l’examen standard en vue 4-cavités MO à 0° et en vue bicave à 100°. Elle comprend 3 étapes [16].
 

• Image 2D : la présence d’un anévrysme du septum interauriculaire (débattement > 11 mm), d’une membrane de la fosse ovale excessivement longue ou d’un passage visible entre la membrane et le septum musculaire en vue bicave sont des signes de suspicion, mais l'imagerie bidimensionnelle est trop peu sensible pour être diagnostique. D'autre part, l'absence de ces signes n’exclut nullement la présence d'un FOP.
• Doppler couleur : flux de shunt à prédominance gauche – droite oblique à travers le septum ; régler l’échelle couleur sur des vélocités 20 – 40 cm/s (Vidéo). L'absence de flux couleur n'exclut pas un FOP, qui peut n'apparaître que lors des manœuvres de provocation.
  
  
  
  Vidéo: foramen ovale perméable en vue bicave, avec passage spontané G - D au Doppler couleur entre le septum interauriculaire et la membrane de la fosse ovale.
   
• Test aux microbulles : l’épreuve de contraste se fait par l'injection rapide, de préférence par voie centrale, de 10 ml NaCl 0.9% dans lesquels on a créé des microbulles par cavitation entre deux seringues réunies par un robinet 3-voies (mouvement de va-et-vient alterné des deux pistons pour forcer le liquide sous pression à travers le passage étroit du robinet). Elle démontre une opacification de l'OD et une apparition immédiate de 3-10 microbulles dans l'OG et dans l'aorte; si ces dernières arrivent dans l'OG plus de 5 cycles cardiaques après leur apparition dans l'OD, elles sont probablement dues au passage transpulmonaire (Vidéo et Figure 25.92) [3].
  
  
  
  Vidéo: test aux microbulles lors de FOP. Les microbulles emplissent l'OD et passent par bouffées dans l'OG lors d'une manoeuvre de Valsalva.
   

Figure 25.92 : Recherche de foramen ovale perméable (FOP). A : flux couleur gauche – droit à travers le FOP en vue bicave 100°; le FOP est situé entre la membrane de la fosse ovale (côté gauche) et la partie musculaire du septum interauriculaire (côté droit). B : test aux microbulles en vue 5-cavités 0°; l’OD est opacifiée par les microbulles ; une gerbe passe dans l’OG (flèche jaune) par le trajet oblique du FOP (flèche bleue).

Le flux couleur démontre l’existence d’un passage gauche – droit. Ce flux peut s’inverser partiellement ou totalement en cas de surpression dans l’OD (embolie pulmonaire, par exemple).

La vue 5-cavités 0-20° est préférable pour le test aux microbulles, car on voit l’OD (contrôle de l’apparition des microbulles), l’OG et la CCVG (contrôle du passage à gauche). Pour favoriser le passage D-G, on réalise deux manœuvres différentes [9].
 

• Une augmentation de pression dans l’OD en élevant la postcharge du VD par une PEEP importante (20-25 cm H₂O) ou un Valsalva;
• Une augmentation de volume de l’OD en relâchant brusquement la pression dans les voies aériennes ; ceci a pour effet d'augmenter le retour veineux vers l'OD mais de freiner momentanément celui vers l'OG.

Lors du test aux microbulles, la PEEP est l’équivalent d’une augmentation de la postcharge droite; la déconnexion du ventilateur correspond à une baisse de pression intrathoracique comme un inspirium profond. Ces deux manœuvres favorisent le passage droit – gauche par augmentation momentanée de la pression ou du volume dans l'OD par rapport à l'OG. Un test aux microbulles négatif exclut un passage droit – gauche, mais pas l’existence d’un FOP, car celui-ci peut shunter exclusivement gauche – droit si la POG est élevée ou si la POD est très basse. Une technique plus violente pour forcer le passage D-G consiste à demander à l'opérateur de comprimer manuellement l'artère pulmonaire pour augmenter la postcharge du VD et la pression dans l'OD.

 
Les vues tridimensionnelles, l’examen des valves et celui des ventricules sont exposés dans les sections suivantes. Les images en mode TM et l'analyse Doppler des flux font partie de l'examen standard; ils sont abordés ci-après dans des sections dédiées.

 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 

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2. AGOUSTIDES JG, WEISS SJ, WEINER J, et al. Diagnosis of patent foramen ovale with multiplane transesophageal echocardiography in adult cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18:725-30
3. BELVIS R, LETA RG, MARTI-FABREGAS J, et al. Almost perfect concordance between simultaneous transcranial Doppler and transesophageal echocardiography in the quantification of right-to-left shunt. J Neuroimaging 2006; 16:133-8
4. ENDER J, SINGH R, NAKAHIRA J, et al. Visualization of the circumflex artery in the perioperative setting with transesophageal echocardiography. Anesth Analg 2012; 115:22-6
5. FLASCHKAMPF FA, BADANO L, DANIEL WG, et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. Eur J Echocardiogr 2010; 11:557-76
6. HAHN RT, ABRAHAM T, ADAMS MS, et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiography examination: Recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:921-64
7. JERATH A, ROSCOE A, VEGAS A. Normal upper esophageal transesophageal echocardiography views. Anesth Analg 2012; 115:507-10
8. KASPER J, BOLLIGER D, SKARVAN K, et al. Additional cross-sectional transesophageal echocardiography views improve perioperative right heart assessment. Anesthesiology 2012; 117:726-34
9. KONSTADT SN, LOUIE EK, BLACK S. Intraoperative detection of foramen ovale by transesophageal echocardiography. Anesthesiology 1994; 74:212-6
10. KRASUKI RA, HART SA, ALLEN D, et al. Prevalence and repair of intraoperatively diagnosed patent foramen ovale and association with perioperative outcomes and long-term survival. JAMA 2009; 302:290-7
11. LANG RM, BADANO LP, MOR-AVI V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
12. MARACAJA LF, MODAK R, SCHONBERGER RB. Orthogonal views of coronary vessels: a method for imaging the delivery of blood cardioplegia using transesophageal echocardiography. Anesth Analg 2017; 124:1087-90
13. MATHEW JP, SWAMINATHAN M, AYOUB CM. Clinical manual and review of transesophageal echocardiography, 2nd edition. New York: McGraw-Hill 2010, 571-89
14. REEVES ST, FINLEY AC, SKUBAS NJ, et al. Basic perioperative transesophageal echocardiography examination: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. J Am Soc Echocardiogr 2013; 26:443-56
15. SHANEWISE JS, CHEUNG AT, ARONSON S, et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane ttransesophageal echocardiography examination: Recommendations of the ASE Council for intraoperative echocardiography and the SCA Task Force for certification in perioperative transesophageal echocardiography. Anesth Analg 1999; 89:870-84
16. SILVESTRY FE, COHEN MS, ARMSBY LB, et al. Guidelines fort he echocardiographic assessment of atrial septal defects and patent foramen ovale: from the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc echocardiogr 2015; 28:910-58
17. VAN ZAANE B, NIERICH AP, BUHRE WF, et al. Resolving the blind spot of transoesophageal echocardiography: a new diagnostic device for visualizing the ascending aorta in cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 98:434-41
18. VAN ZAANE B, NIERICH AP, BRUINSMA BB, et al. Diagnostic accuracy of modified tranoesophageal echocardiography for pre-incision assessment of aortic atherosclerosis in cardiac surgery patients. Br J Anaesth 2010; 105:131-8