27.4.1 Insuffisance ventriculaire

Insuffisance ventriculaire gauche

Trois ordres de mesures sont nécessaires pour évaluer réellement la fonction systolique gauche : 1) les dimensions ventriculaires (épaisseur, taille, FE, volume éjecté), 2) la pression générée dans l’aorte (PAsyst), et 3) l'évolution temporelle de la contraction (durée d'éjection, accélération, Vcf, indice de Tei). Même en intégrant ces trois éléments, il importe de déterminer le degré de dysfonction ventriculaire sur un faisceau de données et non sur une mesure isolée. Bien que le remodelage des cavités gauches soit lié à la chronicité de l’insuffisance cardiaque, l’image échocardiographique d’ensemble d’une insuffisance gauche sévère est caractéristique (Figure 27.50) (Vidéo) [2].

Figure 27.50 : Images 4-cavités d'insuffisance ventriculaire gauche. A: le VG est dilaté, arrondi, l'OG est dilatée, la valve mitrale ne coapte pas correctement car ses feuillets sont retenus en dessous du plan de l'anneau (ligne pointillée) en systole par la dilatation ventriculaire; le VD est de taille normale. B: situation similaire, avec présence d’une insuffisance mitrale restrictive au Doppler couleur.

Vidéo: insuffisance congestive terminale du VG. Le ventricule est dilaté, sphérique, sévèrement dysfonctionnel; les feullets de la valve mitrale sont très peu mobiles.

Le VG est dilaté et globuleux; diamètre télédiastolique > 4 cm/m², diamètre télésystolique > 2.5 cm/m² ; surface télédiastolique > 10 cm²/m², surface télésystolique > 6.0 cm²/m²; volume télé-diastolique > 75 mL/m², volume télésystolique > 35 mL/m².
Le VG est de forme sphérique, l’apex est arrondi, le septum interventriculaire bombe dans le VD (Vidéos).
L’OG est dilatée, le septum interauriculaire bombe dans l’OD.
L’amplitude des mouvements de contraction et d’épaississement est faible.
Il peut apparaître un contraste spontané dans l’OG (Vidéo) et parfois dans le VG ; on peut rencontrer des thrombus muraux, le plus souvent à l’apex et dans l’appendice auriculaire gauche.
L’amplitude de mouvement des feuillets mitraux est faible ; la course systolique de l’anneau mitral est < 0.5 cm.
Il existe fréquemment une insuffisance mitrale centrale modérée de type restrictif, dont la Vmax est diminuée (≤ 4 m/s) ; la pente ascentionnelle de l’IM est faible (≤ 1'200 mmHg/s) (Vidéo).
Les mesures quantitatives sont basses: FAC < 0.25, FE < 0.35, Vcf < 0.5.
Au Doppler tissulaire, la Vmax de la composante systolique S’ est ≤ 5.0 cm/s.
La déformation longitudinale moyenne en systole (global longitudinal strain) est < 12% (norme: 20%).
La durée d’éjection est prolongée > 300 msec (mode TM à travers la valve aortique).
La vélocité d’éjection du flux aortique est abaissée (Vmax < 1 m/s), la durée jusqu'au pic de vélocité est allongée (> 35% de la durée d'éjection).
L’indice de Tei, dont la valeur est indépendante de la géométrie du VG, est > 0.5 ; l’indice de Tei est le rapport entre la durée des phases de contraction (CI) et de relaxation (RI) isovolumétriques et la durée d’éjection : (CI + RI) / Ej (voir Figure 25.179).

Vidéo: vue 5-cavités d'une défaillance ventriculaire gauche; le VG est dilaté, arrondi et dysfonctionnel. Le VD est de taille normale.

Vidéo: vue long-axe du même cas de défaillance ventriculaire gauche; l'amplitude des mouvements des feuillets mitraux est très faible.

Vidéo: le bas débit entraîne la formation de contraste spontané dans l'OG.

Vidéo: la dilatation du VG retient les feuillets mitraux en-dessous du plan de coaptation en systole et provoque une insuffisance mitrale restrictive.

Figure 25.179 : Indice de performance myocardique de Tei. Cet indice englobe toutes les phases consommatrices d'oxygène du cycle cardiaque; il est défini par la somme du temps de contraction isovolumétrique (tCI), de contraction éjectionnelle (téj) et de relaxation isovolumétrique (tRI) divisée par la durée d'éjection: (B – A) / A. La valeur normale est < 0.5. L’indice de Tei se calcule sur l’affichage spectral des flux Doppler aortique et mitral, en plaçant la fenêtre Doppler à cheval sur la chambre de chasse et le flux mitral.

Des discordances entre ces différents éléments doivent faire rechercher d’autres pathologies que l’insuffisance ventriculaire.

La FE traduit la position d’équilibre du VG entre son volume télédiastolique, sa performance systolique et sa postcharge ; elle n’est pas en soi une mesure de contractilité. A l’exception de la règle de Simpson, son calcul repose sur des approximations géométriques ; celles-ci ne sont valables qu’en l’absence de remodelage ou de modification de taille du VG, ce qui n’est pas le cas dans l’insuffisance ventriculaire. Comme le VG est dilaté, une FE basse peut correspondre à un volume systolique normal et à un débit cardiaque maintenu. La FE n’est pas valide en cas de valvulopathie sévère ; il est préférable d’utiliser les dimensions télédiastoliques dans les sténoses et les dimensions télésystoliques dans les insuffisances. La dilatation du VG signe la chronicité, car le ventricule gauche se dilate peu lors de défaillance aiguë, contrairement au VD.

Insuffisance ventriculaire droite

L'insuffisance ventriculaire droite présente des signes pathognomoniques à l’ETO (Figure 27.51).

Dilatation du VD (Vtd > 120 ml/m²) ; de structure fine et très sensible à la postcharge, le VD se dilate très rapidement en cas d’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire ou de surcharge de volume.
En vue 4-cavités, la surface du VD est égale à celle du VG en cas de dilatation modérée et plus grande en cas de dilatation sévère ; l’apex du coeur est constitué par le VD (Vidéo).
Diminution de la contraction de la paroi libre du VD.
Bombement du septum interventriculaire en direction du VG ; ce bombement réduit le remplissage diastolique du VG, donc diminue le débit systémique (Vidéos).
Insuffisance tricuspidienne (modérée à sévère).
Dilatation de l'OD et bombement du septum interauriculaire dans l'OG ; cet élément est souvent le premier qui attire l’attention en cas de dysfonction aiguë (Vidéo).
En cas de foramen ovale perméable (FOP), un shunt droit – gauche peut survenir, visible au Doppler couleur.
Fraction de raccourcissement de diamètre < 0.3, fraction de raccourcissement de surface (FAC) < 0.25.
Diminution de la course de l'anneau tricuspidien < 15 mm (TAPSE en mode TM), diminution de la Vmax S < 6 cm/s (Doppler tissulaire de l’anneau tricuspidien), indice de Tei > 0.5, déformation longitudinale globale < 15% (global longitudinal strain).
Augmentation du diamètre de la VCI, de la VCS et du sinus coronaire ; présence de flux veineux rétrograde important en systole (IT) et pendant la contraction auriculaire (perte de compliance du VD) dans la VCI et les veines sus-hépatiques.

Vidéo: défaillance droite au cours d'une assistance ventriculaire gauche; les cavités droites sont dilatées alors que les cavités gauches sont compressées.

Vidéo: akinésie du VD très dilaté en vue court-axe transgastrique.

Vidéo: dyskinésie septale en cas de surcharge de pression. La durée d’éjection du VD étant allongée à cause de la hausse de postcharge, la systole droite se prolonge pendant le début de la relaxation du VG et fait basculer le septum interventriculaire dans le VG en protodiastole; en protosystole, le septum est rectiligne.

Vidéo: dilatation de l'OD en cas de défaillance droite sur embolie pulmonaire; seule la partie basale du VD se contracte.

Figure 27.51 : Images ETO d'insuffisance ventriculaire droite. A: dilatation majeure sur une surcharge de volume (shunt G-D). B: embolie pulmonaire aiguë; le VD et l'OD sont dilatés et empiètent sur les cavités gauches (systole). C: embolie pulmonaire avec hypertension pulmonaire chronique; le VD est dilaté et hypertrophié; il empiète sur le VG en diastole et gène son remplissage. D: insuffisance sur dysplasie arythmogène du VD; dans cette vue prise en systole, la paroi libre ne se contracte pas, et les feuillets de la valve tricuspide ne se rejoignent pas. La fonction droite est tellement faible que la Vmax de l'insuffisance tricuspidienne est très basse: on n'y voit aucun aliasing alors que l'échelle couleur est de 43 cm/s.

Trois phénomènes contractiles localisés peuvent conduire l’observateur à sous-estimer l’importance de l’insuffisance droite [6].

En vue admission – chasse à 60°, il est fréquent de constater une persistance de la contraction au niveau de la chambre de chasse malgré une défaillance ventriculaire droite majeure chez les malades sous catécholamines, parce que cette zone est plus richement dotée en récepteurs béta que le reste du ventricule (Vidéo) [1].
Malgré une hypokinésie sévère de la paroi libre et une dilatation du VD, on rencontre souvent une persistance de la contraction à l’apex, notamment en cas d’embolie pulmonaire; ce phénomène, appelé signe de McConnel, est lié à la continuité des fibres apicales des deux ventricules qui fait que l'apex droit est entrainé par la contraction circulaire gauche. Il en est de même lors d’infarctus droit, car l’apex du VD est vascularisé par l’IVA [3].
Il arrive que la base du VD, bien que dysfonctionnelle, soit entraînée par la contraction du VG parce que les fibres circulaires de la chambre d’admission du VD se continuent avec celles du VG ; à un examen plus approfondi, on voit cependant que la paroi ne s’épaissit pas et présente un défaut de contraction longitudinale.

Vidéo: vue admission-chasse du VD en cas de dysfonction droite; la paroi libre du VD ne s'épaissit pas et reste akinétique, alors que la chambre de chasse présente une contractilité satisfaisante.

C’est donc le non-épaississement de la paroi libre du VD et son non-raccourcissement longitudinal qui sont les plus pertinents pour définir le degré de dysfonction droite (Vidéo).

Vidéo: vue admission-chasse du VD lors de défaillance terminale du VD; la paroi libre est inerte, les feuillets de la valve tricuspide bougent très peu, mais la CCVD conserve une certaine contraction.

Insuffisance diastolique

Quelques indices simples permettent d’évaluer les trois phases du flux diastolique (Figure 27.52).

Phase de relaxation active protodiastolique : la propagation du flux mitral (normal : ≥ 55 cm/s) et le rapport E/E’ (Vmax E flux mitral / Vmax E’ anneau mitral, normal < 10).
Phase d'élasticité mésodiastolique (compliance ventriculaire passive) : la pente de décélération du flux mitral E (normal > 150 ms) et celle du flux veineux pulmonaire diastolique (normal > 160 ms).
Phase de distensibilité télédiastolique : le rapport entre la durée de l’onde A rétrograde dans les veines pulmonaires (Ar) et la durée de l’onde A antérograde à travers la valve mitrale (Am); normalement, Am > Ar (durée Am > durée Ar).

Figure 27.52 : Indices correspondant aux trois phases physiologiques de la diastole. I : la vitesse de propagation du flux mitral (Vp) et le rapport E/E’ pour la phase de relaxation active protodiastolique. II : le temps de décélération du flux mitral E (tDE) et la pente de décélération du flux veineux pulmonaire diastolique (tDD) pour l’élasticité ventriculaire (diastasis). III : la différence entre la durée de l’onde A rétrograde dans les veines pulmonaires et la durée de l’onde A antérograde à travers la valve mitrale (Dur Ar/A) pour la phase de distensibilité télédiastolique.

Le diagnostic échocardiographique de dysfonction diastolique, ou insuffisance cardiaque congestive à fonction systolique préservée (FE > 0.5), se base sur les éléments suivants [4,5,7]:

Dilatation de l’OG (> 34 mL/m²);
Masse VG > 120 g/m² (homme), > 95 g/m² (femme), épaisseur > 1.2 cm, FE > 0.5;
Vmax E' de l'anneau mitral < 8-10 cm/s (selon l'âge);
Rapport E/E’ > 12 (POG élevée);
Propagation du flux mitral < 45 cm/s, E’ < 8 cm/s (défaut de relaxation);
Durée de décélération du flux E < 150 ms, durée de décélération de la composante D du flux veineux pulmonaire < 160 msec;
Différence de durée Ar - Am > 40 ms (Ar > Am).

ETO et insuffisance ventriculaire

Caractéristiques de la défaillance du VG
   - Dilatation et sphéricisation du VG (Dtd > 4.0 cm/m², Dts > 2.5 cm/m²)
   - Hypokinésie généralisée, paroi amincie
   - Faible amplitude des mouvements mitraux, IM restrictive (Vmax diminuée)
   - FAC < 0.25, FE < 0.35, Vcf < 0.5, indice de Tei > 0.5
   - S’ (Doppler tissulaire) ≤ 5.0 cm/s
   - Déformation longitudinale moyenne < 12%
   - Durée jusqu’à la Vmax du flux aortique > 35% de la durée d'éjection

Caractéristiques de la défaillance du VD
   - Dilatation du VD (surface identique ou plus grande que celle du VG en 4-cavités)
   - Hypokinésie sévère de la paroi libre
   - Bombement du septum interventriculaire dans le VG
   - IT modérée à sévère, Vmax diminuée
    - Bombement du septum interauriculaire dans l’OG
   - FAC < 0.3, indice de Tei > 0.5, TAPSE < 15 mm
   - S’ (Doppler tissulaire) ≤ 6.0 cm/s
   - Déformation longitudinale < 15%

Caractéristiques de l’insuffisance diastolique sévère
   - Dilatation de l’OG (> 34 mL/m²)
   - Propagation du flux mitral < 40 cm/s
   - Décélération de la composante E du flux mitral < 150 msec
   - Rapport E/E’ > 14
   - Durée Ar –Am > 40 ms

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