11.9.5 Indications et résultats opératoires

Tant que l’insuffisance aortique est paucisymptomatique et que le ventricule reste compensé, l’histoire naturelle est généralement favorable: un simple traitement médical vasodilatateur permet une survie de 85% à 5 ans et de 58% à 10 ans: inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste du récepteur de l'angiotensine, bloqueur calcique de type dihydropyridine, béta-bloqueur à faible dose pour limiter les risques d'insuffisance ventriculaire et de dilatation de l'aorte ascendante (fréquence cardiaque pas inférieure à 70 batt/min) [1,4,13]. Ceci est vrai pour autant que la fonction ne se détériore pas. Mais une fois que les manifestations cliniques ou la dysfonction ventriculaire s’installent, la situation se péjore rapidement: sans intervention, la survie n’est que de 4 ans depuis l’apparition de l’angor et de 2 ans depuis celle de l’insuffisance cardiaque [10]. La pharmacothérapie ne remplace pas la chirurgie, qui est la seule option curative, mais elle a deux applications : la rééquilibration en vue de l’opération, notamment dans les IA aiguës, et la prise en charge des rares patients inopérables [14].

 

L’indication opératoire est posée dès l’instant où le patient devient symptomatique ou dès que la dysfonction devient visible à l’échocardiographie, mais avant l’installation d’une dilatation irréversible [1,6,13]. La plastie (PVA) ou le remplacement (RVA) valvulaire aortique est indiqué dans les situations suivantes (classe I) [1,3,13,19].

L’IA isolée, même sévère, chez les patients asymptomatiques et sans dysfonction ni dilatation du VG ni anévrysme de l’aorte ascendante n’est pas une indication chirurgicale; un suivi régulier est préférable. La chirurgie est recommandée dès que le diamètre du VG mesure plus de 2.5 cm/m² en télésystole ou 4.0 cm/m² en télédiastole [1,3,8,13]. Le moment opportun pour opérer n'est pas toujours aisé à déterminer, parce que la dysfonction et la dilatation du VG s'installent avant que les symptômes ne surviennent [2,11]. Or plus longue est la période de dysfonction préopératoire, moins le ventricule a de chance de retrouver des capacités normales. S’il n’est pas dilaté de manière irréversible avant le RVA, le VG récupère partiellement de son hypertrophie excentrique et sa masse diminue ; son volume télédiastolique tend vers la normale durant le premier mois [5,17]. Mais la majorité des patients qui présentaient une dysfonction et une dilatation préopératoire (Dtd > 4.0 cm/m²) continue à souffrir d’une dysfonction à long terme après l’intervention et présente un taux de survie à 20 ans < 50% [3]. L'attitude proactive est à mettre en balance avec l'histoire naturelle de l'IA asymptomatique (taux d'évènements cardiaques: 4%/an) et les risques de l'intervention (mortalité 1-2%, survie à 20 ans 70%) [2,18].

 

Différents indices sont utiles pour définir l'indication opératoire chez le patient asymptomatique [11].

La mortalité opératoire oscille entre < 1% (patients NYHA I-II, plastie simple) et 7% (patients NYHA III-IV, intervention aortique combinée), avec une moyenne de 2-3% [7,16,19]. Lorsque la chirurgie est précoce dans l’évolution de la maladie, la survie au-delà de 20 ans est de 65%, au lieu de 45% lorsque l’opération est tardive [18]. Dans les types I et II, la plastie est souvent possible mais elle demande plus d'expérience que la plastie mitrale et n'est pas réalisable dans tous les centres. Elle est plus physiologique qu'une prothèse, ne réclame pas d'anticoagulation comme les valves mécaniques, et présente une meilleure courbe d'attrition que les bioprothèses chez les jeune; le risque d'endocardite et de thrombo-embolie est plus faible [15]. Cependant, le risque de reprise à 5 ans pour récidive de l'IA est de 11% [12].

 

L’insuffisance aiguë est une indication opératoire d’urgence qui ne peut attendre que les quelques heures nécessaires à stabiliser l’hémodynamique avec des vasodilatateurs et une assistance ventilatoire (Endoc VAo IA).



La contre-pulsion intra-aortique est contre-indiquée, car l’augmentation diastolique accentuerait la régurgitation. 

 

La bicuspidie est fréquemment associée à l’anévrysme de l’aorte ascendante, défini comme une aorte dont le diamètre est de > 50% supérieur à la norme. La chirurgie de la valve et de la racine aortique est indiquée si l’aorte mesure > 4.5 cm de diamètre ou s’accroît de > 0.5 cm/an (voir Bicuspidie aortique) [2,19]. Lorsque le diamètre aortique au niveau des sinus de Valsalva atteint 6 cm, la mortalité annuelle sur rupture ou dissection est de 11% [9]. La taille de l’aorte ascendante définie comme seuil pour un remplacement est donc plus basse dans la bicuspidie (4.5 cm) que si la valve aortique est tricuspide (5.5 cm), parce que l’évolution en est plus rapide et le risque de dissection neuf fois plus élevé dans la bicuspidie [2].

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018