8.4.5 Substitution (Bridging)

Lorsque l’anticoagulation est assurée pas un agent de longue durée et ne peut pas être interrompue, comme c’est le cas dans la FA à haut risque ou la prothèse valvulaire mécanique, il est d’usage de relayer le traitement par une héparine de courte demi-vie pour limiter à la durée de l’intervention chirurgicale le temps pendant lequel le malade est hors de l’effet anticoagulant. Les mêmes remarques faites pour le renversement s’appliquent ici: le but n’est pas la normalisation de la coagulation, qui présenterait un danger majeur d’accident vasculaire, mais le meilleur compromis entre le risque hémorragique chirurgical et le risque thrombo-embolique de la maladie. La substitution est essentiellement justifiée par la mortalité plus élevée en cas de thrombose veineuse (embolie pulmonaire) ou artérielle (infarctus, ictus) qu’en cas d’hémorragie majeure.

 

Bien qu’elle soit traditionnellement considérée comme une règle de l’art, la substitution par une héparine est actuellement remise en question, particulièrement pour les nouveaux anticoagulants [1,7,17]. En effet, les études récentes démontrent qu’elle augmente 3 à 5 fois le risque hémorragique sans mettre à l’abri des complications thrombotiques (incidence inchangée). Une méta-analyse portant sur 7'118 patients sous AVK ayant été substitués par une héparine en préopératoire montre que le risque de saignement mineur et majeur est accru (HR 5.4 et 3.6, respectivement), alors que le risque thrombo-embolique est inchangé (HR 0.84) [14]. Il se peut même que le taux d’hématome soit supérieur avec la substitution par rapport à la continuation du traitement de base [3]. Un registre prospectif de 2'179 patients sous NACO (rivaroxaban, apixaban et dabigatran) trouve une incidence d’évènements thrombo-emboliques similaire chez les patients substitués (1.6%) et chez ceux qui ne le sont pas (0.8%), mais des pertes sanguines cinq fois plus importantes chez les premiers (2.7%) par rapport aux seconds (0.5%) (OR 5.0) [2]. Avec des critères sélectifs très stricts dans la sélection des études, une revue systématique démontre que l'interruption des AVK n'augmente pas le risque de thrombo-embolie (RR 0.65) mais diminue celui d'hémorragie (RR 0.41); de plus, la substitution semble déstabiliser le traitement anticoagulant [11]. Dans l’état actuel de nos connaissances, la substitution n’est donc formellement indiquée que chez les malades à très haut risque thrombotique (score CHADS élevé, prothèse valvulaire cardiaque mécanique, anamnèse d'AVC embolique) qui sont sous AVK. Dans les autres situations, elle est n’offre probablement aucun bénéfice et relève d’une décision au cas par cas. Hormis les très hauts risques thrombotiques lors d'une interruption de > 96 heures, elle n’est pas justifiée pour les NACO, car elle augmente le risque hémorragique (HR 3.5) sans diminuer le risque d’AVC ni de thrombo-embolie [2,4,7,13]. Comme une bonne partie des saignements survient dans le postopératoire, il est recommandé de ne pas redémarrer l’anticoagulation de substitution avant 24 à 72 heures, selon la qualité de l’hémostase [16].

 

La prise en charge périopératoire des patients sous AVK peut être représentée par un algorithme (Figure 8.15) [5,6,9]. Elle est basée sur une stratification du risque thrombo-embolique en 3 catégories comme décrites dans le Tableau 8.8.
 

Figure 8.15 : Algorithme de prise en charge des malades sous agents anti-vitamine K (AVK) en préopératoire de chirurgie non-cardiaque, basé sur le risque hémorragique chirurgical et sur le risque de la maladie thrombo-embolique [adapté d’après références [9,17]. La substitution par une héparine n'est plus recommandée lorsque le risque thrombo-embolique est modéré (score CHA2DS2-VASc ≤ 2). PCC: prothrombin complex concentrate. *: selon pertes sanguines et non à titre prophylactique.

 

 

Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ont des demi-vies d’environ 12 heures nécessitant une interruption de 48 heures, voir 3-5 jours chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux. Leurs antidotes ne sont pas encore disponibles, sauf pour le dabigatran. Généralement, il n’y a pas lieu de mettre en route un relai avec une héparine pour ces substances, sauf dans les cas à très haut risque de thrombose comme les prothèses valvulaires mécaniques, mais ces derniers sont de préférence sous AVK [16]. Les NACO ayant une pharmacocinétique superposable à celle des HBPM, une substitution par ces dernières n'a aucun sens ni aucune indication [2,10,13]. En cas de doute dans le cadre préopératoire, la meilleure attitude est de doser l’anticoagulant (effet anti-Xa calibré pour la substance pour le rivaroxaban, l'edoxaban et l’apixaban, effet anti-IIa ou Hemoclot™ pour le dabigatran). Si le taux est élevé, la substitution n’est pas nécessaire ; s’il est bas, l’attente est inutile et le malade est opérable sans délai. 

 

Lors de la reprise postopératoire dans les cas à haut risque hémorragique et haut risque thrombo-embolique, il est concevable de débuter le traitement anticoagulant pas de l'héparine non-fractionnée pour laquelle la protamine est un antidote efficace et toujours disponible. Le NACO est repris lorsque la situation est stabilisée, en veillant à ce que les deux substances ne soient jamais administrées simultanément.

 

 

© CHASSOT PG, MARCUCCI C, Décembre 2013, dernière mise à jour, Novembre 2018