27.10.4 Autres interventions

Parmi les innombrables interventions cardiaques percutanées, l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche (AAG) par un système mécanique et l'implantation valvulaire dans une prothèse précédente sont des techniques où l'ETO s'avère très utile.

Occlusion de l'AAG

L’occlusion de l’AAG par cathétérisme fémoral est une solution semi-invasive pour prévenir le risque d’embolisation artérielle chez les malades en FA à haut risque présentant une contre-indication majeure à l’anticoagulation: score CHA2DS2-VASc ≥ 2, risque hémorragique élevé, bithérapie antiplaquettaire en cours, insuffisance rénale terminale [6]. Comme le taux de succès de la ligature chirurgicale dans l'exclusion de l'AAG n'est que de 60% en moyenne, divers systèmes ont été mis au point pour tenter d'occlure complètement cette structure par voie directe (AtriaClip™), intrapéricardique ou percutanée [1]. Il existe plusieurs types de dispositifs par cathétérisme (voir Figure 10.41).



Figure 10.41 : Deux exemples d’appareils pour occlure l’appendice auriculaire gauche par cathétérisme percutané, implantés en place sur le collet de l’AAG. A : Watchman™. B : Amplatzer Amulet™.

L’AAG présente trois parties (ostium, collet et cavité lobaire) et une grande variabilité de dimensions : diamètre de 10 à 40 mm, longueur de 16 à 51 mm et volume de 0.7 à 19 mL. La taille varie avec la volémie et la pression dans l’OG ; elle doit être mesurée en télésystole ventriculaire, c’est-à-dire lorsque la POG est maximale. Mesurée au moyen du cathéter d’implantation, la POG normale voisine alors 15 mmHg. L’AAG présente plusieurs configurations anatomiques possibles : coudé en aile de poulet (40%), cylindrique et bourgeonnant (33%), en forme de doigt (20%), en forme de cône, ou bilobé [2,10].

L’ETO 2D et 3D participe au succès de l’intervention sur plusieurs plans (voir Figure 10.42) [7,10].
 
  • Repérage préopératoire des contre-indications : thrombus dans l’AAG, l’OG ou le VG, communication interauriculaire (CIA), foramen ovale perméable.
  • Identification de la morphologie et de la taille de l’AAG dans 4 plans de coupe : 4-cavités 0-20°, court-axe de la valve aortique 40-50°, 2-cavités 90°, et long-axe 120-135° ; comme l’ostium est ovale, son diamètre est plus grand dans le plan 120-135°.
  • Mesures de l’ostium, du col (zone d’implantation de l’appareil) et de la cavité lobaire ; pour assurer une étanchéité satisfaisante, la taille de l’appareil est choisie 12-20% plus grande que le plus grand diamètre de la zone d’implantation (collet, 17-31 mm).
  • Monitorage de la ponction trans-septale ; le cathéter doit franchir le septum dans sa partie inféro-postérieure.
  • Contrôle du positionnement dans l’AAG et de l’expansion de la prothèse.
  • Contrôle de l’étanchéité ; la fuite résiduelle autour de l’appareil est un petit jet qui ne doit pas dépasser 5 mm de longueur (échelle couleur 20-40 cm/s). Une fuite > 5 mm commande un repositionnement de l’appareil.
  • Contrôle de la fixation ; une traction sur le système doit entraîner l’AAG dans le mouvement.
  • Recherche des complications : examen des structures voisines et de leur fonctionnement (veines pulmonaire gauches, valve mitrale), fuite résiduelle, CIA iatrogène, tamponnade.  


Figure 10.42 : Images ETO de l’appendice auriculaire gauche dans quatre plans différents, à 0°, 45°, 90° et 135°. La flèche bleue mesure la dimension de l’orifice (ostium), qui est ovale ; son plus grand dimètre est à 120-135°. La flèche jaune mesure le diamètre du collet, qui est la zone d’implantation de la prothèse ; elle est située environ 10 mm en-dessous du plan ostial.  La longueur utile de l’AAG est figurée par la ligne rouge ; c’est la profondeur à la verticale de l’ostium. Le point rouge indique la position de l’artère circonflexe. Le niveau des mesures varie selon le type d’appareil ; celles représentées en trait plein correspondent au système Amplatzer, celles en pointillé au système Watchman [Wunderlich NC, et al. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging 2015; 8: 472-88, référence 6].

Il subsiste beaucoup d'incertitudes sur les indications, l'efficacité et les risques de ces différents dispositifs (non-étanchéité de l'occlusion, tamponnade, embolisation, lésions vasculaires). Une fuite intra-auriculaire résiduelle est fréquente (jusqu'à 32% des cas), mais son impact sur le risque thrombo-embolique est douteux [9].

Valve-in-valve

La dégénérescence des bioprothèses valvulaires chirurgicales (20-30% à 10 ans) oblige souvent à les remplacer [8]. Pour diminuer le risque opératoire d'une reprise, il est possible d’utiliser la même technique que le TAVI en plaçant une nouvelle prothèse à l’intérieur de la première (technique valve-in-valve). L’apport de l’ETO est essentiel pour l’examen de l’ancienne prothèse (destruction de feuillet, présence d’endocardite, de pannus, de thrombus ou de fuite paravalvulaire), pour le positionnement de la nouvelle et pour son évaluation post-implantation. Une fuite paravalvulaire autour de la prothèse primitive a peu de chance d’être améliorée par l’implantation d’une nouvelle valve [4].

Pour la valve aortique, l’imagerie 3D offre la possibilité de mesurer le diamètre interne de l’ancienne valve, de localiser les ostia coronariens et de vérifier la présence d’un pannus ou d’une éventuelle fuite paravalvulaire. Le risque d’occlusion coronaire est deux fois plus élevé que dans le TAVI primaire [3]. La deuxième prothèse est positionnée de manière à ce que sa partie non-recouverte soit en position supra-annulaire en amont de la première. A l’image, l’anneau de la néo-valve est environ 5 mm en-dessous de celui de l’ancienne prothèse [8]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 9-23 mmHg (moyenne 15 mmHg), ce qui est plus élevé que lors de l’intervention primitive ; de ce fait, le taux de non-appariement entre la prothèse et l’aorte du patient (prosthesis-patient mismatch) est de 32%. Le taux de fuite paravalvulaire, par contre, est bas (4%) [4,5].

Pour la valve mitrale, le taux de succès est de 94%, la mortalité de 8%, le risque d’obstruction de la CCVG de 8% et celui d’ictus de 2.5% [4a]. Le gradient transvalvulaire moyen est de 6.3 mmHg (Figure 27.212).



Figure 27.212 : Implantation d'une endoprothèse valvulaire en position mitrale à l'intérieur d'une bioprothèse précédente. A: vue 3D "en-face" de la prothèse mitrale fermée en systole; la valve est tricuspide. B: vue 2D mi-œsophage 60°; sont visibles les armatures des deux prothèses et deux des trois feuillets de la nouvelle endoprothèse.

 
Autres interventions percutanées
Occlusion de l’appendice auriculaire gauche par cathétérisme droit et passage trans-septal ; l’appareil s’expand au niveau du collet de l’AAG et l’occlut définitivement.

Placement d'une endoprothèse valvulaire à l'intérieur d'une bioprothèse déficiente.
 
 
© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020


Références
 
  1. CALISKAN E, COX JL, HOLMES DR; et al. Interventional and surgical occlusion of the left atrial appendage. Nat Rev Cardiol 2017; 14:727-43
  2. DI BIASE L, SANTANHELO P, ANSELMINO M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation ? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol 2012 ; 60 :531-8
  3. DVIR D, LEIPSIC J, BLANKE P, et al. Coronary obstruction in transcatheter aortic valve-in-valve implantation: preprocedural evaluation, device selecion, protection, and treatment. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8:e002079
  4. GURVITCH R, CHEUNG A, YE J, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed surgical bioprosthetic valves. J Am Coll Cardiol 2011; 58:2196-209
  5. HOLMES DR, MACK MJ, KAUL S, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1200-54
  6. MEIER B, BLAAUW Y, KHATTAB AA, et al. EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Eurointervention 2015; 10:1109-25
  7. MITREV L, TRAUTMAN N, VADLAMUDI R, et al. Anesthesia and transesophageal echocardiography for Watchman device implantation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30 :1685-92
  8. PARADIS JM, DEL TRIGO M, PURI R, et al. Transcatheter valve-in-valve and valve-in-ring for treating aortic and mitral surgical prosthetic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2019-37
  9. TSIKAS A, SHAKIR S, GAFOOR S, et al. Left atrial appendage occlusion for stroke prevention in atrial fibrillation: multicentre experience with the AMPLATZER cardiac plug. Eurointervention 2016; 11:1170-910
  10. WUNDERLICH NC, BEIGEL R, SWAANS MJ, et al. Percutaneous interventions for left atrial appendage exclusion. Options, assessment, and imaging using 2D and 3D echocardiography. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging 2015; 8: 472-88