9.5.4 Comparaison des thérapeutiques

 

Le traitement médical est la première option pour l'angor stade I-II. Chez les patients souffrant de maladie coronarienne stable, la PCI n’offre aucun bénéfice en terme de mortalité, d’infarctus ou de revascularisation ultérieure comparée au traitement médical, en l’absence d’ischémie myocardique active [27]. L’étude COURAGE analyse la survie et les récidives d’ischémie chez deux groupes de patients souffrant de coronaropathie stable strictement randomisés entre traitement médical optimal (1'138 patients sous béta-bloqueurs, antiplaquettaires, nitrés, IEC et hypolipémiants) et traitememt médical avec PCI (1'149 patients) [8]. Un suivi de 2.5 à 7 ans ne révèle aucune différence entre les deux groupes ni dans la mortalité, ni dans l’incidence d’infarctus, ni dans le taux d’ictus (Figure 9.31A). L’analyse d’un sous-groupe de cette étude comprenant des malades souffrant d’angor stade III n’a pas non plus démontré de différences [30]. L’étude BARI-2D (2'368 patients avec diabète type II, randomisation entre PAC, PCI et traitement médical) ne décèle pas non plus de modifications de mortalité ou d’événements cardiovasculaires à 5 ans entre les groupes [21]. On peut en conclure que la revascularisation ne fait pas partie du traitement initial de l’angor stable à fonction ventriculaire conservée en l’absence d’ischémie myocardique significative, ni a fortiori de la préparation préopératoire à une intervention chirurgicale non-cardiaque [32]. Toutefois, l’étude FAME 2 a démontré un bénéfice sur la mortalité, l'infarctus et la revascularisation itérative à 12 mois dans le groupe revascularisé (4.3%) par rapport au groupe sous traitement médical seul (12.7%), lorsqu’une ischémie active est prouvée par une FFR < 0.8 (Fractional Flow Reserve, voir Investigations coronariennes, Angiographie) [13]. La revascularisation a donc une place dans la coronaropathie stable lorsqu’on peut démontrer la présence d’une ischémie active persistante. 

 

Par rapport au traitement médical, les PAC garantissent une baisse de la mortalité à 5 et à 10 ans dans les groupes à haut risque (HR 0.62-0.70) [26,44]. Les patients les plus symptomatiques, avec l'ischémie la plus étendue et la plus mauvaise fonction ventriculaire, tirent le maximum d'avantages du traitement chirurgical. En cas de lésion mono- ou bi-tronculaire et de bonne fonction ventriculaire, le PAC ne présente pas d’intérêt par rapport au traitement pharmacologique ou à l’angioplastie.

 

La stricte observance du traitement médicamenteux par le patient est de la plus haute importance, car on a démontré que la compliance à la thérapeutique a davantage de poids dans la survie sans accident cardiaque que le choix entre les différentes options interventionnelles (HR 2.79). D'autre part, la non-compliance impacte plus fortement la survie après angioplastie et pose de stents qu'après pontages chirurgicaux [29].

 

Figure 9.31 : Comparaison des résultats entre traitement médical, PCI et PAC dans l’ischémie coronarienne stable. A : Courbes de survie sans mortalité et sans infarctus chez 2’287 patients souffrant de coronaropathie stable répartis entre traitement médical et PCI [8]. B : Pourcentage des patients subissant une deuxième revascularisation après PCI avec stents ou après PAC [23]. C : Courbes de survie des patients tritronculaires avec lésion proximale de l’IVA revascularisés par PCI ou par PAC [23]. D : Mortalité à 3 ans des patients revascularisés par PCI ou PAC en fonction du nombre de vaisseaux atteints et de la présence d’une lésion proximale de l’IVA [22]. 

 

 

C'est évidemment la comparaison entre la PCI (Percutaneous coronary intervention) et les PAC (pontages aorto-coronariens) qui fait couler le plus d'encre, car l'angioplastie percutanée est une thérapeutique moins agressive que la chirurgie aux yeux du malade et les enjeux financiers sont gigantesques, autant pour l’industrie que pour le corps médical. D’une manière générale, le taux d'infarctus après PCI ou PAC est quasi-similaire (3-5%), mais le risque de devoir répéter la revascularisation dans les 10 ans est plus élevé pour la PCI que pour les PAC [6]. Une remarque s’impose ici : la comparaison de la perméabilité à long terme des deux modes de revascularisation est compliquée, parce que les BMS et les DES de 1ère, 2ème ou 3ème génération sont des systèmes très différents, et parce que la fonctionnalité des greffons veineux ou artériels n’est pas la même. A 10 ans, les pontages veineux ont un taux de perméabilité de 25-50% [20], alors que les greffons artériels restent perméables à > 90% [14,43], y compris lors de pontages artériels multiples [48]. D'une manière générale, les DES de dernière génération et les pontages tout-artériels donnent de bien meilleurs résultats à long terme que les BMS, les DES de 1ère génération ou les pontages veineux. 

 

Lorsqu'on place des stents métalliques simples (BMS, bare metal stents), le taux d'infarctus est de 5.3%, et le risque de devoir répéter la revascularisation est de 17% à 1-3 ans [39]. Les études publiées il y a une dizaine d'années montraient déjà que les pontages chirurgicaux donnent des résultats d'autant meilleurs que la maladie coronarienne est plus étendue ou plus proximale et que la fonction ventriculaire est plus mauvaise. Une étude rétrospective portant sur 59’314 malades comparant les résultats respectifs de la PCI avec stent passif et des PAC à 3 ans démontre que les PAC ont un plus faible taux de réinterventions et une mortalité inférieure chez les malades bi- et tritronculaires avec sténose proximale de l'IVA ou du tronc commun (Figures 9.31B et 9.31C) [23]. En l’absence de sténose proximale serrée, les malades tritronculaires continuent de bénéficier des PAC, mais les mono- et bi-tronculaires ont des résultats sensiblement meilleurs avec la PCI. Toutefois, les PAC reprennent l’avantage pour la mortalité à 5 et 8 ans [22]. La présence d’une sténose proximale de l’IVA ou du tronc commun reste donc déterminante pour l’indication aux PAC face aux BMS (Figure 9.31D). Bien qu’une étude randomisée (988 patients) montre une mortalité à 6 ans diminuée pour les PAC par rapport aux stents passifs (HR 0.34) [9], deux méta-analyses comparant la PCI avec stent passif aux PAC et portant sur 3'051 patients [12] et 9'963 patients [10] ne trouvent aucune différence dans l’incidence de mortalité et d’infarctus à 5 et à 10 ans. Il existe toutefois deux différences significatives : 1) le risque d’AVC est plus élevé après des PAC qu’après une PCI (1.2% versus 0.6%), et 2) le taux de revascularisation secondaire est 4 fois plus faible avec les PAC qu’avec la PCI (OR 0.23). Chez les malades porteurs d'une athéromatose de l'aorte ascendante, on peut ramener le taux d'ictus post-PAC à celui de la PCI au moyen d'une technique chirurgicale sans manipulation de l'aorte: intervention à cœur battant et pontages tout-artériels à partir des deux artères mammaires [49]. L’analyse de mortalité montre que celle-ci est plus basse avec des PAC chez les malades qui ont la maladie coronarienne la plus sévère, mais plus faible avec la PCI chez les malades dont les lésions sont les moins graves [10]. 

 

Les études comparant les stents à élution (DES, drug-eluting stents) avec les PAC montrent que les stents actifs de 1ère génération ne présentent pas d’avantage sur les stents passifs en terme de mortalité, mais diminuent le taux de revascularisation secondaire [22]. La comparaison à 18 mois de 9'962 malades tritronculaires porteurs de stents actifs avec 7'437 malades tritronculaires opérés de PAC se révèle également en faveur de la chirurgie : hazard rate 0.75  pour l’infarctus et 0.80 pour la mortalité [24] ; le taux de revascularisation secondaire est de 5.2% après PAC et de 28% après stents actifs. L’étude SYNTAX (1'800 patients avec maladie tritronculaire ou sténose du tronc commun randomisés en PCI et stent actif versus PAC) démontre une supériorité pour les PAC en terme de complications cardiaques (17.8% versus 12.4%) et de revascularisation secondaire (13.5% versus 5.9%) (Figure 9.32) [38]. Le risque de décès est identique avec les deux techniques, mais celui d’ictus est plus élevé avec les PAC pendant la première année (0.6% versus 2.2%). A 5 ans, le taux d'infarctus, de revascularisation secondaire et d'AVC est clairement inférieur dans le groupe de revascularisation chirurgicale (27% versus 44%) chez les malades avec des scores de complexité coronarienne élevés, alors qu'il est superposable pour le tronc commun et légèrement bénéficiaire pour les tritronculaires dans le groupe avec des scores bas ou intermédiaires [31]. Dans le registre ASCERT (86'244 PAC et 103'549 PCI), les mortalités respectives de l’angioplaste et de la chirurgie font jeu égal à un an, mais à 4 ans les PAC reprennent le dessus chez les patients de plus de 65 ans, chez les bi- et chez les tri-tronculaires (RR 0.79) [45]. Même si le risque de resténose était complètement éliminé, les courbes prévisionnelles montrent que les stents actifs de 1ère génération restent inférieurs aux PAC chez les tritronculaires, les bitronculaires avec sténose de l’IVA proximale, les diabétiques et les patients avec dysfonction ventriculaire [16,22,23,24,25]. Ces études confirment un taux d’évènements majeurs doublé dans les groupes angioplastés par rapport aux groupes chirurgicaux, mais un taux d’AVC plus élevé lors de revascularisation chirurgicale. Le choix entre les deux techniques de revascularisation peut être affiné par l’utilisation de scores comme le score SYNTAX II qui prend en compte 7 paramètres cliniques et leur attribue des points qui s'additionnent à ceux de la complexité angiographique (voir Tableau 9.18): âge, clairance de la créatinine, fraction d'éjection du VG, présence d'un tronc commun non-protégé, maladie vasculaire périphérique, sexe féminin et BPCO [17].

 

Figure 9.32 : Comparaison des résultats à 12 mois de la dilatation percutanée avec pose de stent actif (PCI) et des pontages aorto-coronariens (PAC). A : taux cumulé de revascularisation secondaire ; le risque de devoir répéter la revascularisation est plus élevé avec la PCI (risque relatif 2.29). B : taux cumulé de complications cardiaques majeures et d’ictus ; le risque est plus élevé avec la PCI (risque relatif 1.44). La mortalité globale (4.4% versus 3.5%) ainsi que le taux d’infarctus et d’ictus (5.5% versus 5.4%) ne sont pas significativement différents [38].

 

L'introduction des DES de 2ème – 3ème génération n'a pas fondamentalement changé la donne. La comparaison entre stents enduits d'everolimus et PAC chez les tritronculaires stables montre que le taux d'infarctus et de revascularisation itérative est plus élevé avec les stents qu'avec les pontages, que la mortalité est voisine, mais que le risque d'ictus est plus important avec les PAC [4,34]. La même comparaison en cas de sténose du tronc commun avec score SYNTAX bas ou intermédiaire  révèle une égalité de résultats à 3 et à 5 ans entre les deux techniques (infarctus 10%, mortalité 5%) [41,42]. Une méta-analyse de 5 essais comparatifs en cas de maladie tritronculaire dévoile un excès d'infarctus (HR 2.02) et de revascularisation ultérieure (HR 2.54) avec la PCI, mais moins d'ictus (HR 0.70) que lors de PAC; la réduction du risque d'ischémie secondaire avec la chirurgie est plus importante que l'augmentation du risque d'AVC postopératoire [7]. D'une manière générale, la mortalité à 30 jours est sensiblement plus élevée lors de pontages chirurgicaux, mais elle tend à devenir inférieure à long terme (HR 0.49 à 3 ans). Le taux de revascularisation complète, qui est plus élevé avec les PAC qu'avec la PCI, donne un avantage à la chirurgie, car une revascularisation incomplète augmente de 25% le risque de mortalité et d'infarctus [1]. Dans la coronaropathie stable, la comparaison entre les PAC et tout type de stents a largement démontré l'avantage des premiers sur les seconds en terme de survie et de récidive d'infarctus. A l'évidence, la PCI ne traite que les sténoses qui limitent le flux (effet de revascularisation), alors que la majorité des infarctus survient sur des lésions non-obstructives (plaque instable). En assurant un débit distalement à la lésion, le pontage diminue le risque d'infarctus d'environ 30% comme une collatéralisation (effet de revascularisation + collatéralisation), indépendamment de la sévérité des lésions proximales [15]. D'une manière générale, la revascularisation n'améliore la survie que si le territoire ischémie représente > 10% de la masse myocardique [15].

 

Les recommandations europérennes et américaines au sujet de la revascularisation myocardique formulent clairement les indications relatives de la chirurgie et de l’angioplastie chez les malades stables (Tableau 9.12) [15,18,19,32,33,36,46].

 

D’une manière générale, les PAC offrent un meilleur pronostic à longue échéance en terme de mortalité et de revascularisation secondaire, mais au prix d’une morbi-mortalité immédiate supérieure à celle de la PCI, notamment à cause d’un taux d’ictus plus élevé.

 

Ces indications s’entendent chez des malades stables dont les lésions relèvent des deux procédures et qui présentent un risque chirurgical acceptable. Si la mortalité opératoire prévisible dépasse 10-15%, une angioplastie avec pose de stents est certainement préférable. En cas de STEMI, l'unique option thérapeutique est une revascularisation immédiate; seule la PCI entre en ligne de compte. Dans les non-STEMI, les PAC restent une possibilité lorsque l'anatomie ne se prête pas à la PCI, si le revascularisation est différée de 24-72 heures [37]. D’une manière générale, plus l’ischémie est étendue, plus la revascularisation est profitable ; d’autre part, plus les lésions sont complexes et évolutives, plus la chirurgie est bénéfique. En effet, court-circuiter une lésion par un pontage préserve le flux distal et met à l’abri de l’évolution de la maladie proximale à l’anastomose. Alors que la PCI coûte initialement 35% moins cher que les PAC, l’écart n’est plus que de 5% à 5 ans [28].  

 

Les PAC sont une stratégie logique dans le cadre de la revascularisation coronarienne avant chirurgie non-cardiaque. En effet, ils ne nécessitent pas de double thérapie antiplaquettaire mais seulement de l’aspirine (75-150 mg) à vie. Ils permettent d’opérer plus vite : le délai entre revascularisation et chirurgie est de 6 semaines pour les interventions vitales et 3 mois pour les interventions électives [11]. Dans le cas extrême où une revascularisation est impérative et la chirurgie non-cardiaque urgente, on peut envisager une intervention combinant simultanément des pontages aorto-coronariens et la chirurgie vasculaire.

Le diabète

Les diabétiques sont un cas particulier. Le diagnostic de diabète type I est équivalent à un diagnostic de coronaropathie puisque les diabétiques sans anamnèse coronarienne souffrent de la même mortalité cardiovasculaire à 5 ans que les patients non-diabétiques qui ont fait un infarctus (voir Chapitre 21 Diabète) [3]. En effet, les cellules diabétiques produisent un excès de superoxydes dans leurs chaînes d’oxydo-réduction mitochondriales et un excès de cytokines inflammatoires déversées dans la circulation. La fonction endothéliale est anormale, et la production de NO est abaissée. D’autre part, le diabète s’accompagne d’une hyperactivité plaquettaire dont le turnover est accéléré, et d’une potentialisation des estérases plasmatiques qui transforment le clopidogrel en un métabolite inactif, d’où la faible efficacité de cette substance chez les diabétiques [2]. La combinaison d’une hyperglycémie, d’une résistance à l’insuline, d’un excès d’acides gras libres et d’une dysfonction endothéliale conduit à une artériopathie athéromateuse généralisée. La coronaropathie est 4 fois plus fréquente chez les hommes diabétiques et 5 fois plus chez les femmes que dans la moyenne de la population [3]. 

 

En cas de STEMI chez un diabétique, une angioplastie primaire est préférable à une fibrinolyse, et en cas de NSTEMI, une stratégie invasive précoce est préférable à une prise en charge médicale. Comme ils souffrent le plus souvent d’une maladie tri-tronculaire, les diabétiques ont un meilleur pronostic avec une revascularisation chirurgicale (si possible avec des pontages artériels et non des pontages veineux) qu'avec une angioplastie et pose de stent [5,31,35,46]. A 5 ans, l’incidence d’infarctus est diminuée de moitié (6% versus 14%) et la mortalité abaissée d’un tiers (18% versus 26%) après des pontages aorto-coronariens par rapport à une PCI avec stents actifs (étude FREEDOM, 1900 patients randomisés PAC vs DES) [16]. Même avec les stents de nouvelles générations, qui donnent de meilleurs résultats, les patients insulino-requérants ont un taux de complications après angioplastie qui est doublé par rapport à celui des coronariens non-diabétiques [40]. Le prasugrel est l’antiplaquettaire de choix chez les diabétiques, puisqu’il est presque 2 fois plus efficace que le clopidogrel [47]. 

 

Les anesthésistes craignent souvent frôler le chômage technique avec l'expansion de la cardiologie interventionnelle. Qu'ils se rassurent ! La chirurgie reste le traitement de choix dans les coronaropathies complexes et continue à offrir des résultats à long terme bien difficiles à concurrencer, notamment avec les technique tout-artérielles. Si les nouveaux stents et les nouveaux antiplaquettaires ont offert un second souffle à la PCI, le pontage aorto-coronarien bénéficie d'une sophistication des techniques chirurgicales: double pontage mammaire, greffons artériels, intervention à cœur battant sans clampage aortique, procédures hybrides. 

 

 

© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019