L’anévrysme est défini comme un vaisseau dont la taille est plus d’une fois et demi sa dimension normale supérieure. Les dimensions normales de l’aorte thoracique sont plus grandes chez l'homme que chez la femme et augmentent avec la taille corporelle, l'âge et l'hypertension artérielle. Le diamètre normal maximal est respectivement [1,4,5]:
- Aorte ascendante: < 4 cm;
- Crosse de l’aorte: < 3.5 cm;
- Aorte descendante: < 3 cm.
La prévalence de l'anévrysme aortique est de 6:100’000 habitants par an, et la répartition par ordre de fréquence: ascendante (50%), descendante (40%) et crosse (10%) [3]. L’anévrysme tend à s’agrandir de 0.1 – 0.2 cm par an. L’accroissement est plus rapide (0.5 cm/an) chez les hypertendus porteurs de bicuspidie. Un anévrysme de 6 cm chez un hypertendu non contrôlé a un taux de rupture de 43% à 1 an [6]. Les dimensions considérées comme une indications opératoire sont [2,6]:
- Aorte ascendante: > 5.5 cm;
> 4.5 cm en cas de Marfan, de bicuspidie ou d'autre opération en CEC; - Crosse: > 4.5 cm;
- Aorte descendante: > 5.0 cm.
Les anévrysmes peuvent présenter trois formes différentes à l'échocardiographie.
- Sacculaires: ils n’englobent pas toute la paroi et apparaissent comme un poche avec un collet à l’ETO; on les rencontre plus fréquemment dans la crosse (Figure 27.106). Leur indication opératoire est une taille > 2 cm [2].
- Fusiformes: toute la circonférence est concernée sur une certaine longueur; ils apparaissent comme une longue dilatation du vaisseau et peuvent survenir dans n'importe quelle zone sur toute la longueur de l'aorte (Vidéo et Figure 27.107).
- Globulaires: à la racine de l'aorte, l'anévrysme peut prendre une forme quasi-sphérique lorsqu'il englobe les sinus de Valsalva; la dilatation de l’anneau empêche la coaptation des cuspides de la valve aortique et celle-ci fuit de manière importante. Cette forme se rencontre souvent dans le syndrome de Marfan (Vidéo et Figure 27.108).
Vidéo: anévrysme fusiforme de l'aorte thoracique descendante partiellement thrombosé en vue court-axe; le contraste spontané indique la lenteur du flux.
Vidéo: vue long-axe du même cas que la vidéo précédente.
Vidéo: anévrysme globulaire de la racine de l'aorte; la dilatation de l'anneau aortique entraîne une insuffisance de la valve.
Figure 27.106 : Anévrysme sacculaire de l'aorte. A: lésion de la crosse de l'aorte en vue long-axe. B: lésion de l'aorte descendante en vue court-axe. Les flèches jaunes indiquent la position du collet, la flèche rouge le guide de positionnement pour une endoprothèse.
Figure 27.107 : Anévrysme fusiforme de l'aorte descendante. A: présence de contraste spontané (flèche jaune) et d'un petit thrombus mural (flèche rouge). B: la lumière est occupée par un gros thrombus. C: court-axe d’un anévrysme avec un thrombus pariétal et du contraste spontané (flèche). D: la même lésion en long-axe; les deux flèches indiquent un thrombus mural ; la double flèche verte montre la lumière de l’aorte remplie de contraste spontané.
Figure 27.108 : Anévrysme globulaire de la racine aortique dans deux cas de syndrome de Marfan. La lésion s'accompagne d'une insuffisance aortique sévère.
Les anévrysme contiennent souvent du contraste spontané à cause du ralentissement du flux dans le grand diamètre du vaisseau; les thrombus muraux sont fréquents (Vidéo). Dans les anévrysmes de la racine aortique, l’ETO doit définir l’anatomie précise des cuspides, de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire, car leur état respectif détermine le type d’opération à envisager (resuspension, plastie ou remplacement) (voir Chapitre 26, ETO et plastie aortique).
- Dimensions de l'anneau aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire;
- Hauteur de coaptation (normal 4-10 mm) en diastole et hauteur des cuspides (≥ 8 mm) en systole;
- Degré d'occlusion et, le cas échéant, type de prolapsus en diastole;
- Rapport des diamètres de la jonction sino-tubulaire et de l'anneau valvulaire (normal 1.1 – 1.4).
Vidéo: anévrysme de l'aorte descendante d'environ 7 cm de diamètre, avec un thrombus mural et du contraste spontané.
| Anévrysme de l’aorte thoracique |
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Dimensions normales maximales de l’aorte (dilatation non chirurgicale)
- Aorte ascendante < 4.0 cm
- Crosse < 3.5 cm
- Aorte descendante < 3.0 cm
Indications opératoires
- Aorte ascendante > 5.5 cm
> 4.5 cm si Marfan, bicuspidie, ou autre intervention cardiaque
- Aorte descendante > 4.0 cm
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| Messages pour le chirurgien en cas d’anévrysme aortique |
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Localisation et dimension, présence et taille des collets
Présence de thrombus
Position par rapport aux vaisseaux issus de l’aorte
Taille de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva et de la jonction sino-tubulaire
Présence d’IA et mécanisme (orifice de régurgitation central, prolapsus de cuspide, direction du jet)
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© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
- DEVEREUX RB, DE SIMONE G, ARNETT DK, Normal limits in relation to age, body size and gender of two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in persons ≥15 years of age. Am J Cardiol 2012; 110:1189-94
- ERBEL R, ABOYANS V, BOILEAU C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014; 35:2873-926
- JUVONEN T, ERGIN MA, GALLA JD, et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63:1533-45
- KALSCH H, LEHMANN N, MOHLENKAMP S, et al. Body-surface adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with thoracic aortic aneurysms: results from the population-based Heinz Nixdorf Recall study. Int J Cardiol 2013; 163:72-78
- LANG RM, BADANO LP, MOR-AVI V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1-39
- PATEL HJ, DEEB GM. Ascending and arch aorta. Pathology, natural history and treatment. Circulation 2008; 118:188-95