La surface de la valve tricuspide (7-9 cm2) est environ 20% supérieure à celle de la mitrale. Ses trois feuillets sont minces (< 1 mm d'épaisseur) et de tailles inégales : le feuillet antérieur est le plus grand, le feuillet postérieur est de taille moyenne, et le feuillet septal est le plus petit et le plus restrictif; son insertion septale est située 10 mm plus apicale que celle du feuillet mitral antérieur; certains de ses cordages sont ancrés directement sur le septum interventriculaire et limitent ses mouvements. La commissure postéro-septale est située au niveau du sinus coronaire. La tricuspide possède 3 piliers, dont un sur le septum interventriculaire. L’anneau fibreux tricuspidien est incomplet; il ne s’étend pas à la partie postéro-latérale, raison pour laquelle il s’agrandit dans cette direction lorsqu’il se dilate (voir Figure 11.12). Comme l’anneau mitral, il a une forme en selle avec les points surélevés dans l'axe antéro-postérieur et les points inférieurs dans l'axe septo-latéral, mais à la différence de ce dernier il a une silhouette ovoïde avec le grand axe dans le sens antéro-postérieur et la base plus large au niveau du feuillet postérieur (voir Figure 11.61). Sa surface se rétrécit de 25% en systole [2,4]. Lorsqu'il se dilate, l'anneau devient plus plat et plus circulaire.
Figure 11.12 : Valve tricuspide (VTr) en situation anatomique, avec ses trois feuillets: antérieur (le plus grand), le postérieur et le septal (le plus petit). La forme générale de la valve est elliptique, avec un long axe antéro-postérieur. Au niveau septal, on voit que l’anneau tricuspidien est situé environ 1 cm plus bas que l’anneau mitral. VM: valve mitrale.
Figure 11.61 : Plastie tricuspidienne vue par une atriotomie de l’OD comme elle se présente dans le champ opératoire. A: annuloplastie postérieure. B: bicuspidalisation selon Kay. C : plastie selon De Vega ; des points coulissants sont disposés sur l’anneau, de la commissure antéro-septale à la commissure postéro-septale ; ils permettent de le rétrécir à volonté en le calibrant avec une jauge 27 [2]. D : anneau prothétique tricuspidien ; il est interrompu au niveau du septum pour éviter de léser les voies de conduction lors de sa mise en place [Savage RM, ed. Intraoperative transesophageal echocardiography. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005, 440]. NAV : nœud atrio-ventriculaire. SC : sinus coronaire. A : feuillet antérieur. P : feuillet postérieur. S : feuillet septal.
Mesuré en vue échocardiographique 4 cavités, le diamètre normal est de 2.8 ± 0.5 cm (2.5-3.9 cm) en diastole; la dilatation est significative lorsqu’il est ≥ 4.0 cm (2.1 cm/m2) (Figure 11.151) [1,3,4]. La dilatation de l’anneau tricuspidien et de la paroi libre du VD entraîne une insuffisance tricuspidienne (IT) parce que les feuillets antérieur et postérieur ne peuvent plus se rejoindre en systole (Vidéo et Figure 11.152).
Vidéo: insuffisance tricuspidienne majeure en vue admission-chasse du VD 60° centrée sur la valve tricuspide.
Le gradient de pression à travers la tricuspide est < 2 mmHg en diastole (Vmax flux E environ 0.5 m/s). La chirurgie tricuspidienne doit éviter deux écueils anatomiques: 1) la commissure antéro-septale est à 3-5 mm du nœud AV et du faisceau de His, 2) la coronaire droite située dans le sillon auriculo-ventriculaire est à 5 mm de l'implantation des feuillets antérieur et postérieur.
Vidéo: insuffisance tricuspidienne majeure en vue admission-chasse du VD 60° centrée sur la valve tricuspide.
Le gradient de pression à travers la tricuspide est < 2 mmHg en diastole (Vmax flux E environ 0.5 m/s). La chirurgie tricuspidienne doit éviter deux écueils anatomiques: 1) la commissure antéro-septale est à 3-5 mm du nœud AV et du faisceau de His, 2) la coronaire droite située dans le sillon auriculo-ventriculaire est à 5 mm de l'implantation des feuillets antérieur et postérieur.
Figure 11.151 : Valve tricuspide et mesures du diamètre de l’anneau tricuspidien. A : schéma de la valve vue depuis l’OD ; le septum est sur la gauche de l’image. La valve est de forme elliptique. Les trois feuillets de la valve tricuspide sont de tailles inégales : le feuillet antérieur est le plus grand, le feuillet postérieur est de taille moyenne, et le feuillet septal est plus petit et plus restrictif. L’anneau fibreux tricuspidien (en jaune) est incomplet ; il ne s’étend pas à la partie postéro-latérale. Lors de dilatation, la valve s’agrandit dans la direction postéro-latérale (flèches bleues), là où l'anneau fibreux est interrompu. B: vue échocardiographique transoesophagienne en 4-cavités; le diamètre normal est de 2.8 ± 0.5 cm ; la dilatation est significative lorsqu’il est ≥ 4.0 cm [1]; ces images bidimensionnelles sous-estiment le diamètre anatomique réel. Dans le champ opératoire, le diamètre est mesuré entre la commissure antéro-septale et la commissure antéro-postérieure (double flèche bleue en A). En B, on voit bien le décalage d’environ 1 cm qui existe entre l’insertion septale de la valve tricuspide et celle de la valve mitrale; il correspond à la partie fibreuse du septum interventriculaire.
Figure 11.152 : Insuffisance tricuspidienne sur dilatation et dysfonction du VD. A : le VD est dilaté et hypertrophié (HVD) ; le septum interventriculaire bombe dans le VG et en restreint le remplissage diastolique. La dilatation de l’anneau tricuspidien entraîne une régurgitation (IT) ; l’OD est dilatée, le septum bombe fortement dans l’OG. L’apex du cœur est constitué par le VD et non par le VG comme normalement. L'IT est sévère (PISA sur la face ventriculaire) et un reflux systolique est présent dans la veine cave inférieure. B : vue ETO 4-cavités lors d’un épisode d’embolie pulmonaire aiguë chez un patient dont le VD est hypertrophié sur hypertension pulmonaire chronique.
En échocardiographie ttransoesophagienne, la valve tricuspide est examinée dans plusieurs plans (Figure 26.46).
- Vue 4-cavités mi-oesophage 0-20°; la vue 4-cavités standard montre le feuillet septal et un feuillet non-septal qui peut être le feuillet antérieur en position haute ou le feuillet postérieur en position basse. Le diamètre normal de l'anneau en télédiastole dans cette vue est ≤ 2.1 cm/m2.
- Vue 5-cavités mi-œsophage 0-20° (présence de la valve aortique sur la coupe); cette image un peu plus haute de la sonde coupe le feuillet septal et le feuillet antérieur.
- Vue 4-cavités bas-oesophage 0-20° (présence du sinus coronaire sur la coupe); en position basse de la sonde, on voit le feuillet septal et le feuillet postérieur.
- Vue admission – chasse du VD 60° (feuillets antérieur et postérieur).
- Vue transgastrique chambre d’admission VD 30-90°; seule vue court-axe de la valve dans laquelle les 3 feuillets sont visibles; cette image est parfois difficile à obtenir.
- Vue transgastrique chambre d’admission VD 90-130° (feuillets antérieur et postérieur); cette vue met bien en évidence l'appareil sous-valvulaire.
Figure 26.46 : images ETO normales de la valve tricuspide. A : vue 4-cavités 0° (feuillets septal et non-septal). B : vue 4-cavités 0° profonde (feuillets septal et postérieur). C : Vue admission-chasse du VD 60° (feuillets post et ant). D : vue admission VD transgastrique 120° (feuillets post et ant). E : vue admission VD transgastrique 130° avec rotation horaire de la sonde (feuillets post et ant). F : vue court-axe transgastrique 30° avec les 3 feuillets : antérieur (A), postérieur (P) et septal (S). G: agrandissement de la vue court-axe transgastrique 60° avec le positionnement des 3 feuillets ; cette image est utile pour le repérage, car les feuillets sont fins et souvent mal visibles.
| Valve tricuspide |
| La valve est composée d'un grand feuillet antérieur, d'un feuillet postérieur de taille moyenne et d'un plus petit feuillet septal. L'anneau est de forme ovoïde. En vue 4 cavités, le diamètre normal est de 2.8 ± 0.5 cm (2.5-3.9 cm) en diastole. La Vmax en diastole est d'environ 0.5 m/s; le gradient max est ≤ 2 mmHg. |
© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Août 2018
Références
- LANCELLOTTI P, TRIBOUILLOY C, HAGENDORFF A, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurugitation: an executive summary from the EACI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013; 14:611-44
- ROGERS JH, BOLLING SF. The tricuspid valve. Current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation. Circulation 2009; 119:2718-25
- SHIRAN A, SAGIE A. Tricuspid regurgitation in mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:401-8
- ZOGHBI WA, ADAMS D, BONOW RO, et al. Recommendations for noninvasive evaluation of native valvular regurgitation: a report from the ASE developed in collaboration with the SCMR. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:303-71