19.4.3 Anesthésie loco-régionale

L'anesthésie loco-régionale pour la chirurgie carotidienne se présente sous quatre modalités différentes : la péridurale cervicale, le bloc cervical profond, le bloc cervical superficiel et l’infiltration sous-cutanée (Figure 19.7). Les quatre techniques donnent de bons résultats entre des mains expérimentées.

 

Figure 19.7 : Anatomie du plexus cervical. A : représentation schématique des plans et des structures du cou dans une coupe transverse, avec la localisation des différents blocs (points violets). B: le plexus cervical est formé des branches antérieures des 4 premières racines cervicales; les branches superficielles traversent le fascia cervical juste en arrière du sterno-cléido-mastoïdien et innervent les téguments des régions latérales de la face et du cou. L’innervation cutanée du cou correspond au dermatome C3. 1: apophyse mastoïde. 2: muscle sterno-cléido-mastoïdien. 3: apophyse transverse de C6 [Extrait de: Scott DB. Techniques illustrées d'anesthésie loco-régionale. Paris: Arnette 1989, 74-77].

 

La péridurale cervicale (cathéter introduit par l'espace C6-C7) est relativement invasive et présente certains risques : 10% d'hypotension, 3% de bradycardie, 2% de ponction veineuse et 3% de déficit neurologique [1]. De plus, le bloc moteur partiel, même minime, biaise la surveillance du status neurologique en cours d'intervention à cause de la baisse de la force musculaire dans la main contro-latérale. Les résultats cliniques sont équivalents à ceux des autres types de bloc [6].

 

Le bloc cervical profond est plus délicat que le bloc superficiel, puisque l’injection a lieu à l’intérieur du fascia profond, au contact des racines cervicales et des apophyses transverses. Il peut se compliquer d'une anesthésie spinale ou péridurale accidentelle, ou d'une injection dans l'artère vertébrale. Le nerf phrénique est fréquemment bloqué, au moins partiellement, ce qui entraîne une parésie diaphragmatique et une dyspnée. Le taux de complication est de 7.4%, alors qu'il n'est que de 1.6% pour le bloc cervical superficiel [2]. Dans une méta-analyse de 69 études, le bloc profond est associé à davantage de complications (OR 2.13) et de conversion en anesthésie générale (OR 5.15) que le bloc superficiel [4].

 

Le bloc superficiel consiste à placer l’anesthésique local juste en-dessous du fascia superficiel, au niveau du bord postéro-interne du sterno-cléido-mastoïdien, là où émerge le plexus cervical superficiel (Figure 19.7 ci-dessus), alors que l’injection sous-cutanée est située à l’extérieur de ce fascia. Comme les fascia ne constituent pas une barrière imperméable pour les substances injectées, l’arrosage sous-cutané ou l’administration au niveau du plexus superficiel donnent des résultats identiques [5]. Cependant, les liquides diffusent mal dans la gaine qui entoure les carotides, car elle est très serrée contre les vaisseaux ; ceci oblige en général le chirurgien à compléter l’anesthésie loco-régionale par une infiltration de cette gaine dans le champ opératoire. Comme l'efficacité des blocs superficiel et profond est identique en clinique, il est justifié de préférer le bloc superficiel complété par une infiltration péricarotidienne, car les risques sont bien inférieurs [7]. 

 

D'une manière générale, l'anesthésie locale ou loco-régionale est bien acceptée par les malades. Malgré l'inconfort enduré pendant le bloc et l'opération, il n'y a pas de différence entre l'ALR et l'AG pour le degré de satisfaction des patients [3]. Habituellement, de petites doses de fentanyl (25 mcg) suffisent à calmer les patients qui supportent mal le stress de l'intervention ; ceci ne modifie pas le status neurologique. Par contre, il arrive parfois que des patients particulièrement angoissés, et sans prémédication sédative, soient dans un état tel que le bloc et l'opération soient impossibles à réaliser. On recourt alors à une sédation au propofol, qui permet de procéder à l'ALR et à la dissection chirurgicale jusqu'à l'épreuve de clampage de la carotide ; la ventilation reste spontanée, avec simple adjonction d’O₂. Le malade est réveillé au moment du clampage afin d'obtenir sa pleine collaboration. Il reste collaborant pendant toute la période de clampage. Une sédation peut être reprise pendant la fermeture de la plaie chirurgicale, mais n'est en général plus nécessaire.

 

 

© CHASSOT PG, Décembre 2010, dernière mise à jour, Décembre 2017

 

Références