Le verbe monitorer vient d’un mot latin signifiant avertir. Un moniteur est donc une alarme, dont l’impact sur le devenir des patients tient exclusivement aux conséquences thérapeutiques que l'on en tire. Sans insuline, doser des glycémies n’aurait aucun sens ! En effet, on évalue le rapport coût / bénéfice d’une technique de monitorage en se référant aux décisions que cette technique a permis de prendre, et aux conséquences de ces dernières sur l'évolution du patient. Les mesures de cet impact sont des différences de mortalité, de morbidité ou de durée de séjour en soins intensifs, par exemple. Ainsi, on dispose de données cohérentes sur la portée du cathéter de Swan-Ganz, qui est un système invasif, ou de l’échocardiographie transoesophagienne, qui est un dispositif onéreux. Mais il faut bien reconnaître qu’on a peu de preuve statistique de l’impact du monitorage usuel comme le pulsoxymètre sur le devenir des malades ou sur le coût de la prise en charge. Ces systèmes répondent si bien aux besoins de la surveillance peropératoire qu’on ne pourrait plus lancer une étude contrôlée et randomisée comparant leur présence ou leur absence sans enfreindre les règles éthiques de la recherche clinique. Toutefois, le bien-fondé des différentes techniques de surveillance en salle d'opération appelle quelques commentaires.
- La plupart des systèmes apporte des renseignements qui sont inaccessibles à l'observation humaine, comme l'ECG par exemple.
- Les appareils de surveillance traitent l'information en continu sans altérer leur acuité avec le temps. Alors que l'attention humaine se relâche en observant la répétition incessante du même signal, celle du moniteur conserve le même degré de vigilance quelle que soit la durée et la monotonie de la donnée observée. Celui-si s’acquitte beaucoup mieux que nous de tâches répétitives comme la lecture de l’ECG ou de la saturation artérielle. Par contre, même avec des algorithmes sophistiqués, il a de piètres capacités à évaluer un risque dans un certain contexte ou à anticiper un problème potentiel.
- Avec la sophistication des technologies, les moniteurs détectent des variations ténues qui sont le plus souvent sans signification clinique, mais qui peuvent parfois être le signe avant-coureur d'un incident grave. L'expérience et la sagacité de l'anesthésiste sont primordiales pour faire la différence entre les deux situations.
- Les éléments observés sont physiologiquement fluctuants et subissent de larges variations entre le repos, le sommeil, le stress ou l'effort. La stabilité d'une donnée signifie simplement que celle-ci ne dépasse pas certaines limites, qui sont variables selon les pathologies dont souffre le malade. Il n’existe pas de chiffre magique à rechercher ; l’optimum hémodynamique dépend de chaque patient et de chaque situation [2].
- Les données surveillées sont utiles lorsque l'événement qu'elles sont supposées annoncer se produit effectivement; la normalité étant un non-événement, il n'est jamais possible de prouver leur valeur lorsqu'il ne se passe rien. C'est le problème de toutes les manœuvres de prévention.
Le problème majeur de l’indication aux différents systèmes de monitorage tient au fait qu’ils doivent être mis en place avant l’évènement qu’ils sont présumés surveiller. Comme ils ne sont bénéfiques que si cet incident se réalise, leur indication repose donc sur la probabilité qu’a cet évènement de se produire. Si la probabilité est haute ou basse, le choix est simple, mais lorsque la probabilité est moyenne, la décision repose sur le jugement clinique de l’anesthésiste. En cas d’hésitation sur la nécessité d’un système de monitorage dans un cas particulier, il est plus prudent de l’installer que d’y renoncer. "Trop fort n'a jamais manqué" dit un vieux proverbe de marine !
D’une manière générale, maximaliser le monitorage n’est pas synonyme d’améliorer la surveillance. Plus ils sont invasifs, plus les dispositifs comportent leurs propres risques et plus ils augmentent la morbidité pour le patient. D’autre part, les connaissances de l’anesthésiste et du réanimateur sont essentielles pour tirer des conclusions thérapeutiques adéquates. Ainsi, un système dont on n’est pas coutumier ou dont on ignore la signification n’est habituellement d’aucune portée. Il reste préférable de se fier à des techniques que l’on maîtrise bien plutôt que de compliquer la prise en charge avec des données dont on ignore l’interprétation. L’informatique offrant d’innombrables possibilités d’analyse, l’industrie multiplie les systèmes de surveillance et les affichages de chiffres. Mais l'accumulation de données numériques est en elle-même une source de confusion et sature l'attention de l'observateur. De plus, la sophistication augmente le taux de pannes. Il est également bon de se souvenir que la couleur du patient ou celle du champ opératoire, la température ou la moiteur des extrémités, les mouvements ventilatoires ou l’état des pupilles, sont les éléments premiers de la surveillance, parce que ce sont des données directes dont l’accès ne réclame aucun intermédiaire technique ni calcul sophistiqué.
En chirurgie cardiaque, les périodes per- et post-opératoire sont en général plus mouvementées que l’induction elle-même. Or il est plus aisé d'équiper un patient à l'induction, dans le calme d'un état hémodynamique proche de la norme, que de suppléer à ce qui manque lorsque la situation s'aggrave et que le malade devient instable. Les conditions de stérilité de la salle d'opération offrent la sécurité maximale pour le placement de voies prévues pour le long terme. De plus, ce qui paraît superflu pour l'anesthésie peut être vital pour la situation postopératoire [2]. Il ne s’agit pas non plus de suréquiper aveuglement les patients ; les contraintes budgétaires et la rationalisation des attitudes incitent au contraire à bien peser les indications aux techniques invasives et dispendieuses en recherchant le monitorage optimal pour chaque situation.
Les variables que l’on surveille sont référencées à une valeur de base correspondant au zéro. Au cours d’une anesthésie, l’évolution d’une mesure a souvent davantage d’importance que sa valeur absolue [2]. Même entachée par un coefficient d’erreur important, une mesure garde sa valeur pour le suivi du patient, parce que la même erreur est répétée sur chaque mesure, ce qui permet d’observer efficacement l’évolution temporelle de la donnée.
Le monitorage sert donc à détecter en permanence les signes avant-coureurs des incidents et des accidents potentiels, de manière à prendre des mesures correctives le plus précocement possible. Pour ce faire, l’anesthésiste doit satisfaire à trois exigences.
- Comprendre le fonctionnement des diverses technologies de surveillance pour connaître leurs capacités, leurs limites et leurs artéfacts ;
- Maintenir un niveau d’alerte suffisant pour réagir aux variations et aux alarmes ; ces dernières doivent être réglées en fonction de chaque cas pour éviter de sonner lors de variations mineures ; seules les données prioritaires sont connectées à une alarme sonore.
- Replacer les données fournies par les moniteurs dans le contexte clinique du patient.
Le monitorage habituel surveille en permanence les fonctions hémodynamiques essentielles : rythme cardiaque, fonction ventriculaire, perfusion myocardique, perfusion systémique, perfusion pulmonaire, volémie. A ces notions s'ajoutent la surveillance de la ventilation et des échanges gazeux, de l’activité cérébrale, de la température, de l’équilibre acido-basique et du transport d’oxygène. Mais quel que soit le perfectionnement des dispositifs techniques, la meilleure garantie de surveillance reste celle de la présence continue d'un(e) anesthésiste vigilant(e) à la tête du malade [1].
| Le monitorage |
| Le monitorage surveille un certain nombre de données physiologiques qui ne sont pas accessibles à l'observation directe. L'importance des moyens utilisés varie selon les cas et se justifie par les risques encourus par le patient. La valeur d'un monitorage tient à l'interprétation qu'en fait l'anesthésiste, à sa capacité à éviter un incident et aux actions thérapeutiques qu'il entreprend. Le choix de l'équipement comporte toujours un certain degré d'aléatoire puisqu'il est mis en place avant que ne se produise l'événement qu'il est supposé prévenir et sans pouvoir savoir si celui-ci aura lieu ou non. |
© CHASSOT PG Mars 2008 Mises à jour Janvier 2011, Mars 2012, Mars 2015, Août 2017
Références
- SGAR-SSAR. Société Suisse d'Anesthésie et de Réanimation. Standards et recommandations pour l'anesthésie. Version 2012, révisée 2014. SGAR, Postfach 604, CH-3000 Berne (
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ) - VINCENT JL, RHODES A, PEREL A, et al. Clinical review: update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011; 15:229