25.13.1 Impact de l'ETO et de l'ETT

L'échocardiographie est une application particulière des ultrasons en soins intensifs, où ils sont très utilisés dans de nombreuses situations [8].
 

L'échocardiographie s'est progressivement imposée comme un moyen diagnostic majeur dans le suivi des patients en soins intensifs, aussi bien dans son application transthoracique (ETT) que transoesophagienne (ETO). Son efficacité est prouvée par le fait que ses données modifient la thérapeutique dans un à deux tiers des cas [16,25]. Par rapport à la chirurgie cardiaque où il ne dépasse pas 0.7%, le taux de complication de l'ETO voisine 2% en soins intensifs parce que les malades n'y sont pas curarisés ni profondément endormis, ce qui augmente le risque de lésions oro-pharyngées et de perturbations hémodynamiques, et parce que certains patients subissent des examens répétés plusieurs jours de suite [16,19]. Pour éviter les examens itératifs, une sonde miniaturisée de 5.5 mm a été introduite sur le marché il y a quelques années (ClariTEE™ ImaCor). A usage unique, prévue pour une utilisation continue de 72 heures, elle permet des images acceptables en monoplan (horizontal) et en Doppler couleur. Elle assure un monitorage transoesophagien satisfaisant avec un impact thérapeutique chez 50% des patients et un impact pour le diagnostic de l'insuffisance droite dans 67% des cas [11,26].

Si le patient est déjà intubé et ventilé, on procède directement à l'examen en approfondissant simplement la sédation. Si ce n'est pas le cas, il est recommandé de respecter un jeûne d'au moins 4 heures et de vider préalablement le contenu gastrique par un sondage aller-retour. Chez les patients stables et coopérants, la sonde est passée sous sédation (en général propofol et remifentanil) après une anesthésie topique; tout doit être à disposition pour une intubation rapide s'il apparaît une menace de broncho-aspiration ou de détresse respiratoire. Une assistance respiratoire par masque laryngé est envisageable; avec cette technique, le taux de conversion en anesthésie générale et intubation ne dépasse pas 1.5% [3].

Quelle que soit la raison de l'examen, celui-ci doit être complet et porter sur toutes les structures cardiaques ainsi que sur tous les flux [15]. Au besoin, on le restreint à un examen de base si la situation est urgente [21].

Indications à l'échocardiographie

Les indications principales à l’échocardiographie en soins intensifs sont voisines de celles de la chirurgie non-cardiaque (voir Instabilité hémodynamique et Figures 25.241 à 25.249) [4,10,13, 16,24].
 

En soins intensifs, l’ETO apporte de nouveaux diagnostics dans 35-67% des cas ; elle justifie des modifications thérapeutiques dans 36% des examens, et de nouvelles indications chirurgicales dans 14% des cas [16].

Un des éléments caractéristiques de la situation des soins intensifs est de devoir réitérer l’examen ETO à plusieurs reprises pour suivre l’évolution du malade. Vu les risques d'examens répétés, il est clair que l’accès transthoracique a une place capitale dans les situations qui réclament des échocardiographies itératives.

ETO versus Swan-Ganz

Il est coutumier d'opposer le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz à l'ETO ou de vouloir remplacer l'un par l'autre. Cette attitude est sans fondement réel, car ces deux techniques ne mesurent pas les mêmes données et sont pertinentes dans des conditions hémodynamiques différentes. D'autant plus que l'une est un moyen d'investigation cardiologique et l'autre un dispositif de monitorage hémodynamique. En réalité, elles sont largement complémentaires.

Concernant l'évaluation de la précharge, par exemple, cette différenciation s’éclaire en superposant dans le même graphique la courbe de Frank-Starling et la courbe de compliance du ventricule gauche. Les silhouettes de ces deux courbes en fonction de la volémie sont en miroir l'une de l'autre (Figure 25.251) [23].
 

Figure 25.251 : Superposition de la courbe de Frank-Starling et de la courbe de compliance du VG. Ces deux courbes démontrent une silhouette identique mais en miroir ; toutes deux présentent un genou séparant une zone où la courbe est asymptotiquement verticale et une zone où elle présente un pateau quasi-horizontal. Le genou est situé au niveau de la ligne pointillée jaune verticale qui coupe la figure en deux parties. A : à gauche, en hypovolémie (P télédiastolique basse), la courbe de Starling est dans sa phase de recrutement ; de petites variations de remplissage (ΔP) se traduisent par de grandes variations du volume systolique (ΔVS). La courbe de compliance est au contraire très plate ; les variations de remplissage (ΔV) n’occasionnent que de minimes variation de PVC ou de PAPO (ΔP). Ce sont les indices éjectionnels dynamiques (variations ventilatoires de la pression artérielle et du volume systolique) ou les mesures indépendantes de la compliance (surfaces des cavités à l’ETO, oscillations du septum interauriculaire) qui sont les plus pertinentes pour évaluer le remplissage dans cette zone. B : à droite, en hypervolémie, la situation est inversée. La relation précharge / volume systolique est inexistante puisque la courbe de Starling est plate, alors que la relation pression / volume de remplissage est très significative pendant la phase de redressement de la courbe de compliance. Ce sont donc les pressions de remplissage fournies par la Swan-Ganz (PVC, PAPO) qui deviennent les plus utiles pour évaluer le remplissage [23].

On voit donc que les mesures échocardiographiques ou les mesures dynamiques liées aux variations ventilatoires du remplissage (ΔPAsyst, PiCCO) sont très efficaces pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais ne sont d’aucune utilité lorsque le malade est en hypervolémie (stase ventriculaire, œdème, congestion). A l’inverse, les pressions de remplissage (PVC, PAPO) ne sont d’aucune utilité pour diagnostiquer l’hypovolémie, mais sont essentielles pour gérer l’administration liquidienne des malades en hypervolémie (insuffisance ventriculaire, valvulopathie, insuffisance rénale, etc). Il va sans dire que cette formulation simplifiée est très schématique et doit être complétée par les multiples facteurs qui interviennent dans l’appréciation de la volémie : pression abdominale, pression critique de fermeture des veines caves, curarisation, mode ventilatoire, cardiopathies valvulaires, insuffisance diastolique, pertes liquidiennes en cours, apport hydro-électrolytique, œdème tissulaire, troisième secteur, etc. Aucune de nos mesures n’a de relation univoque avec la volémie. Les indications propres au cathéter pulmonaire sont mentionnées dans le Tableau 25.16.

Au niveau de la performance systolique, le cathéter pulmonaire mesure le volume systolique et le débit cardiaque, alors que l'échocardiographie évalue la contractilité du myocarde avec des indices plus ou moins indépendants de la précharge et de la postcharge. Ces deux types de données ne sont ni synonymes ni interchangeables. La valeur prédictive de la Swan-Ganz pour la dysfonction ventriculaire est très faible, puisque le coefficient de corrélation entre le DC et la FE est inférieur à 0.3 [12]. De ce fait, l'ETO corrige le diagnostic cardiologique posé à partir de la Swan-Ganz dans 39% des cas, et propose des sanctions thérapeutiques différentes dans 58% des cas [5]. Quant à la performance diastolique, seule l'échocardiographie permet de la quantifier.
 
Par des calculs sophistiqués, l'échocardiographie peut retrouver presque toutes les données du cathéter pulmonaire de manière moins invasive [18]. Mais le fait-elle avec autant de précision ? Tout laisse à penser que non. Certaines données ont des conditions d'application bien précises. Par exemple, le rapport E/E' ne correspondent à la PAPO que dans les situations où la POG est élevée, et le rapport VmaxIT / ITV_CCVD n'est corrélé aux RAP que si celles-ci sont < 650 dynes s cm^-5 [1,2,20]. Le facteur de corrélation entre le calcul de la PAPsyst calculés par la Vmax de l'IT et la PAPs réelle voisine 0.7 [7,9]. Quant au débit cardiaque, le calcul par ETO reste en-dehors de la limite d’agrément de 30% avec la thermodilution pulmonaire [6,14]. De plus, les corrélations se modifient avec l'âge à cause des altérations diastoliques de la sénescence.

Enfin, la Swan-Ganz est un mode de monitorage continu, alors que l’ETO est un mode de diagnostic cardiologique. L’ETO est le moyen le plus performant et le plus rapide pour faire le diagnostic différentiel des hypotensions réfractaires et pour quantifier l’hypovolémie, alors que la mesure de la PVC et de la PAPO est essentielle pour régler le remplissage des malades en hypervolémie (surcharge liquidienne, stase gauche, valvulopathie mitrale). L’ETO évalue la fonction ventriculaire et diagnostique les cardiopathies, alors que la Swan-Ganz offre la possibilité d’afficher en continu le débit cardiaque et la SvO₂, qui caractérisent l’adéquation de l’hémodynamique aux besoins de l’organisme. Il est donc assez normal que les diagnostics posés par chacune des méthodes puissent différer dans la moitié des cas.

ETO versus ETT

L’échocardiographie est d’un apport hautement significatif en médecine intensive. La technique transthoracique (ETT) est la plus rapide et la moins invasive, mais les fenêtres d’accès sont souvent limitées, particulièrement chez les patients en ventilation contrôlée avec un haut niveau de PEEP et chez les patients chirurgicaux : immobilisation sur le dos, pansements, drains thoraciques, fils de pace-maker, pneumothorax, etc ; dans ces conditions, le taux d’échec voisine 25% [4]. Lorsqu’il est praticable, l’examen transthoracique est préférable chez les patients en respiration spontanée (voir Echocardiographie transthoracique). Il permet de diagnostiquer une tamponnade circonférentielle, une dysfonction droite ou gauche, une hypovolémie et une ischémie myocardique ; il devient la seule issue possible lorsque l’ETO est contre-indiquée (lésion traumatique, cancéreuse ou chirurgicale de l’œsophage). La voie transoesophagienne permet une visualisation idéale, mais réclame une sédation profonde et n’est facile que chez un malade intubé. Elle seule permet de diagnostiquer une tamponnade localisée, une dissection aortique, un FOP, une endocardite ou une source d’embolie artérielle ; elle est le meilleur examen pour évaluer le fonctionnement des valves natives ou des prothèses valvulaires.

Par rapport à la voie transthoracique de première intention, l’échocardiographie transoesophagienne a des indications propres (Tableau 25.17).
 

Indépendamment de ces indications, le choix entre les deux techniquespeut aussi être justifié par les compétences particulières des praticiens dans l'une ou dans l'autre.

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020

 
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