17.2.2 Anesthésie

Déjà précaires du point de vue hémodynamique, les patients cardiaques opérés en urgence présentent en plus tous les risques associés à l'anesthésie de malades non préparés.

 

Entre le sauvetage d’un choc cardiogène et la revascularisation indiquée dans les 24 heures, il existe tout un éventail de situations. Mais quel que soit le degré d'urgence, l'anesthésiste doit tenir compte de quatre éléments-clés qui vont conditionner sa prise en charge du patient.

 

 

 

La planification de l'intervention est celle d'une urgence vitale. Le but est d'être le plus rapidement possible en CEC pour soulager le coeur et le cardioplégier. Si le malade est acheminé directement depuis la salle de cathétérisme cardiaque (thrombose ou dissection après angiographie ou angioplastie), l'introducteur fémoral est laissé en place, correctement sécurisé, et utilisé comme ligne artérielle pour l'induction. Son ablation avant la CEC risquerait d'entraîner une hémorragie profuse lors de l'héparinisation. Toutefois, on prendra soin de placer un cathéter artériel radial en cours d'induction; il remplacera l'introducteur pour le postopératoire et assurera le monitorage en cas de contrepulsion intra-aortique. Si un cathéter d'autoperfusion coronarienne est en place, on l'immobilise de manière à y avoir accès pendant la CEC pour le retirer. Si la situation est très accélérée, il est prudent d'installer le malade les bras écartés pour pouvoir continuer à l'équiper pendant que le chirurgien débute l'intervention: voies veineuses supplémentaires, cathéter artériel radial. La surveillance du segment ST doit être constante. 

 

La pose d'un cathéter pulmonaire prend souvent trop de temps et fait courir le risque d'arythmies malignes. On ne met en place que l'introducteur en jugulaire interne droite, si possible doublé d’un cathéter central multi-lumière. Le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est introduit jusqu'à 20 cm (position auriculaire droite) et protégée par sa housse stérile. Il sera positionné ultérieurement après la l'ouverture du péricarde. L'échocardiographie transoesophagienne (ETO) est un monitorage rapide et particulièrement utile dans ces circonstances, car il permet d'apprécier la contractilité segmentaire et l'étendue de la zone en souffrance ischémique, en plus de la fonction ventriculaire et de la volémie. Par souci de gain de temps, le chirurgien ne procède en général qu'à des pontages aorto-coronariens veineux sans prélèvement de l'artère mammaire interne.

 

 

L'anesthésiste doit faire un compromis entre la stabilité circulatoire de l'induction et les risques liés à l'urgence. La souffrance myocardique induit une insuffisance fonctionnelle. La technique d'anesthésie doit correspondre à celle réservée à un patient dont la performance cardiaque est faible: l'analgésie est basée sur de hautes doses de fentanyl (50-75 mcg/kg) ou de sufentanil (5-20 mcg/kg, perfusion 0.2-1.5 mcg/kg/h), et le sommeil entretenu par du sevoflurane ou de l'isoflurane. Le midazolam est utile en appoint. Les halogénés permettent de bénéficier de la protection myocardique offerte par le préconditionnement. Lorsque le malade n'est pas à jeun, l'induction est réalisée sur la base d'une administration rapide d'étomidate (0.3 mg/kg) et de suxaméthonium (1.5 mg/kg); on peut éventuellement faire précéder l'induction de faibles doses de fentanyl (100-200 mcg). On peut également utiliser une double dose de pachycurare (rocuronium, vécuronium, mivacurium, cisatracurium) en séquence inversée si aucune difficulté d'intubation n'est à craindre. Trente millilitres de citrate de sodium administrés à l'arrivée au bloc opératoire peuvent limiter les risques d'une broncho-aspiration accidentelle. Si le patient peut être considéré comme à jeun, l'induction se déroule de manière conventionnelle.

 

Le traitement en cours doit être maintenu inchangé: perfusion d'héparine jusqu'à l'incision, perfusion de nitroglycérine jusqu'à la CEC. Le maintien de la pression de perfusion coronarienne est une priorité: en cas d'hypotension, on ajoute une perfusion de noradrénaline à raison de 0.03-0.5 mcg/kg/min. Il faut éviter les substances ou les combinaisons d'agents qui baissent brusquement la pression artérielle: propofol, midazolam (en dose d'induction), alfentanil, rémifentanil. L'halogéné (isoflurane ou sevoflurane à 1 MAC) est administré en continu pour garantir le sommeil pendant l'intervention; il est remplacé par du midazolam ou du propofol pour le déplacement jusqu'aux soins intensifs. 

 

Le risque hémorragique est élevé à cause de l'anticoagulation (héparine, bivalirudine), des antiplaquettaires (ticagrelor ou clopidogrel, éventuellement anti-GP IIb/IIIa) et/ou de la thrombolyse (tenekteplase, reteplase, alteplase). Des thrombocytes et des facteurs de coagulation sont en général nécessaires. Comme il n’y a pas d’antidote aux antiplaquettaires, la coagulabilité sanguine ne peut être rétablie que par le renouvellement spontané des thrombocytes (10%/jour) ou une transfusion de thrombocytes frais. Le problème est l'effet de l'antiplaquettaire sur ces derniers. Deux cas de figure se présentent: la substance a une relation irréversibe ou réversible avec les plaquettes. Dans le premier cas, on considère que les thrombocytes transfusés ne sont plus significativement inhibés par l'antiplaquettaire au-delà de 3 demi-vies de celui-ci, parce que son taux circulant est trop faible (12.5%), alors que les plaquettes du patient sont encore complètement bloquées par la liaison irréversible [1,5]. Dans la pratique, on considère que les délais suivants assurent à la transfusion de thrombocytes la capacité de contrecarrer l’effet des antiplaquettaires.

 

 

Pour les substances à effet réversible, la répartition dans l'organisme est réglée par l'équilibre de masse: les molécules de ticagrelor peuvent migrer sur les nouveaux thrombocytes mis en circulation et sur les plaquettes fraîchement transfusées. La forte fixation du ticagrelor circulant assure également un réservoir de substance redifusant sur les plaquettes vierges. La transfusion plaquettaire perd ainsi son efficacité pendant 24-48 heures [2,4,9]. Bien qu’il n’augmente pas le risque hémorragique par rapport au clopidogrel, le ticagrelor altère considérablement l’efficacité d’une transfusion plaquettaire pendant les 2-3 jours qui suivent la dernière prise, si bien que l’hémorragie, lorsqu’elle survient, est plus difficile à juguler [3,6]. Le cangrelor est une substance intraveineuse dont la durée d'action est ultra-courte; sa perfusion est arrêtée dans l'heure qui précède l'intervention. 

 

Lorsqu’une opération hémorragique est conduite dans des délais plus courts que la durée d’action des antiplaquettaires, plusieurs mesures thérapeutiques sont envisageables.

 

Toutefois, une thérapeutique trop active et une sur-transfusion de thrombocytes peuvent conduire à une hyperagrégabilité plaquettaire et déclencher une thrombose au niveau de plaques instables ou dans des stents non encore endothélialisés. Il faut donc accepter d’opérer les patients dans un état d’hypocoagulabilité délibérée, seule garantie contre une thrombose aiguë lourde de conséquences. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas administrer de plaquettes ni de facteurs de coagulation de manière prophylactique, mais seulement en fonction des pertes sanguines.

 

 

L'extrême compromission de l'apport d'oxygène par rapport aux besoins du myocarde donne au contrôle de cet élément une place capitale dans le pronostic de la lésion. L'anesthésiste doit donc veiller à plusieurs points.

 

La conjonction d'une insuffisance systolo-diastolique, d'une perfusion de vasodilatateur coronarien et d'une induction à séquence rapide conduit souvent à une hypotension profonde et dangereuse. L'élévation des jambres, l’administration de volume (Ringer-lactate, colloïde) et de petites doses répétitives de vasopresseur (phényléphrine 50-100 mcg, nor-adrénaline 5-10 mcg) permettent de régler la situation en maintenant le rapport DO₂/VO₂ myocardique adéquat. Stopper les perfusions de vasodilatateurs est trop lent et trop dangereux. 

 

 

Les malades opérés en urgence ne sont pas candidats à une simplification de la prise en charge postopératoire ni à une extubation précoce. Le choix de la technique d'anesthésie est guidé strictement par le maintien du rapport DO₂/VO₂ myocardique et par la stabilité hémodynamique, aussi bien avant qu'après la CEC. Tout est subordonné à ces deux priorités (Tableau 17.12). Un membre de l'équipe d'anesthésie doit surveiller en permanence la pression artérielle et l'ECG pendant que le (les) autre(s) s'affairent à l'équipement (voir Chapitre 9 Technique d’anesthésie).

 

 
 

©  BETTEX D, CHASSOT PG, Janvier 2008, Dernière mise à jour, Avril 2018

Références