Des données mentionnées jusqu’ici, on peut extraire des indices simples qui permettent d’évaluer les trois phases de la diastole (Figure 25.206) (voir Tableau 25.12) [3].
- La propagation du flux mitral (Vp) et le rapport E/E’ pour la phase de relaxation active protodiastolique;
- La durée de décélération du flux mitral E (tDE) et celle du flux veineux pulmonaire diastolique D (tDD) pour l’élasticité ventriculaire passive;
- La différence entre la durée de l’onde A rétrograde dans les veines pulmonaires et la durée de l’onde A antérograde à travers la valve mitrale pour la phase de distensibilité télédiastolique.
- La Vmax de l'anneau mitral évalue la protodiastole (E') et la télédiastole (A'), donc la relaxation et la compliance.
Figure 25.206 : Indices correspondant aux trois phases physiologiques de la diastole. I : la vitesse de propagation du flux mitral (Vp) et le rapport E/E’ pour la phase de relaxation active protodiastolique. II : le temps de décélération du flux mitral E (tDE) et la pente de décélération du flux veineux pulmonaire diastolique (tDD) pour l’élasticité ventriculaire (diastasis). III : la différence entre la durée de l’onde A rétrograde dans les veines pulmonaires et la durée de l’onde A antérograde à travers la valve mitrale (Dur Ar/A) pour la phase de distensibilité télédiastolique.
Ces différents indices sont intégrés dans un algorithme qui représente une manière parmi d’autres de structurer l’approche de la dysfonction diastolique (Figure 25.207) [3,5,8]. D’une façon générale :
- La catégorisation première se fait en fonction de la vélocité de déplacement de l'anneau mitral en protodiastole (E');
- Le défaut de relaxation allonge les durées de la relaxation isovolumétrique et de la décélération du flux E; il diminue la propagation du flux mitral (Vp);
- Le défaut de compliance diminue la durée de la décélération du flux E et la Vmax du flux A;
- L’augmentation de la POG diminue la durée de la relaxation isovolumétrique et de la décélération du flux E, augmente la Vmax du flux E et élève le rapport E/E'.
Figure 25.207 : Algorithme d’évaluation schématique de la fonction diastolique utilisant les indices mentionnés dans la Figure 25.206. La dilatation de l’OG est fréquente dans le cœur d’athlète, alors que les indices de fonction diastolique sont normaux. E’ : Vmax de l’anneau mitral en protodiastole; *: la valeur normale au niveau du septum est environ 2 cm/s plus basse qu'au niveau latéral. E/A : rapport entre les Vmax du flux mitral E et A. E/E’ : rapport entre la Vmax du flux mitral E et la Vmax de l’anneau mitral E’. Vp : vélocité de propagation du flux mitral. tDE : durée de la décélération du flux E. tDD : durée de la décélération du flux diastolique D dans les veines pulmonaires. Ar-A : différence entre la durée du flux A rétrograde dans les veines pulmonaires (Ar) et du flux A antérograde à travers la valve mitrale.
En clinique, le diagnostic de dysfonction diastolique, ou insuffisance cardiaque congestive à fonction systolique préservée (FE > 0.5), se base sur les éléments suivants [4,5,6,7]:
- Dyspnée (en l’absence de valvulopathie, de dysfonction droite ou de pneumopathie);
- Dilatation de l’OG (> 34 mL/m2);
- Masse VG > 120 g/m2 (homme), > 95 g/m2 (femme), épaisseur > 1.2 cm, FE > 0.5;
- Vmax E' de l'anneau mitral < 8-10 cm/s (selon l'âge);
- E/E’ > 14 (POG élevée);
- Vp < 45 cm/s, E’ < 8 cm/s (défaut de relaxation);
- tDE < 150 ms, Ar - Am > 40 ms (défaut de compliance);
- PAPO > 16 mmHg;
- BNP > 100 pg/mL, NT-proBNP > 220 pg/mL.
Les modifications des conditions de charge qui sont caractéristiques de la période peropératoire rendent difficile l'interprétation des indices de fonction diastolique basés sur les flux de remplissage. De ce fait, des marqueurs comme la vélocité de déplacement de l'anneau mitral (E', A') et la propagation du flux protodiastolique (Vp) sont des indices privilégiés. Toutefois, ils ne permettent pas à eux seuls de grader la gravité de la dysfonction diastolique [2].
En diminuant le retour veineux, la précharge et la POG, la manoeuvre de Valsalva ou la nitroglycérine modifient le flux mitral : la Vmax du flux E et du flux A baissent de 20% chez un individu normal. Mais un flux pseudo-normal prend l’allure d’un défaut de relaxation (baisse du flux E et augmentation du flux A), et un flux faiblement restrictif prend celle d’un flux pseudo-normal. Un flux sévèrement restrictif n’est pas modifié [1]. La Vmax de l’anneau mitral E’ au Doppler tissulaire ne change pas au cours du Valsalva.
© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
En diminuant le retour veineux, la précharge et la POG, la manoeuvre de Valsalva ou la nitroglycérine modifient le flux mitral : la Vmax du flux E et du flux A baissent de 20% chez un individu normal. Mais un flux pseudo-normal prend l’allure d’un défaut de relaxation (baisse du flux E et augmentation du flux A), et un flux faiblement restrictif prend celle d’un flux pseudo-normal. Un flux sévèrement restrictif n’est pas modifié [1]. La Vmax de l’anneau mitral E’ au Doppler tissulaire ne change pas au cours du Valsalva.
| Indices courants de dysfonction diastolique du VG |
| Défaut de relaxation protodiastolique - Aspect saccadé de la relaxation diastolique - Dilatation de l’OG (> 35 mL/m2), bombement du septum dans l’OD - Masse VG > 150 g/m2, épaisseur > 1.2 cm - Rapport E/A < 1 (si volémie normale et apnée ; normal > 65 ans) - Propagation du flux mitral < 45 cm/s - Prolongation de la décélération du flux E (tDE > 200 ms) - Diminution de la vélocité de l’anneau mitral (Vmax E’ < 8 cm/s) Signes de pression élevée dans l’OG - Dilatation de l’OG (> 35 mL/m2) - tDE < 160 msec - Rapport E/E’ > 15 - Décélération composante D flux VP < 150 msec - Rapport ITVS/(ITVD + ITVS) du flux VP < 40% Dysfonction diastolique restrictive (proto- et télé-diastolique) - Signes de POG élevée - Vmax E > 1.3 m/s, tDE < 120 msec - Rapport E/A ≥ 2 - Durée Ar – Am > 40 msec - Vmax anneau mitral E’ < 5 cm/s |
© CHASSOT PG, BETTEX D. Mars 2011, Avril 2019; dernière mise à jour, Mars 2020
Références
- KHOURI SJ, MALY GT, SUH DD, WALSH TE. A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:290-7
- MAHMOOD F, JAINANDUNSING J, MATYAL R. A practical approach to echocardiographic assessment of perioperative diastolic dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26:1115-23
- McILROY DR, LIN E, DURKIN C. Intraoperative transesophageal echocardiography: a critical appraisal of its current role in the assessment of diastolic dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth2015; 29:1033-43
- NAGUEH SF, APPLETON CP, GILLEBERT TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:165-93
- NAGUEH SF, SMISETH OA, APPLETON CP, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association for Cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29:277-314
- PAULUS WJ, TSCHÖPE C, SANDERSON JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:2539-50
- SHILLCUTT SK, CHACON M, BRAKKE TR, et al. Heart failure with preserved ejection fraction: a perioperative review. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:1820-30
- SWAMINATHAN M, NICOARA A, PHILLIPS-BUTE BG, et al. Utility of a simple algorithm to grade diastolic dysfunction and predict outcome after coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1844-50