11.5.5 Plastie mitrale

Une valvuloplastie, qui est faisable dans au moins 60% des insuffisances valvulaires, est toujours préférable à un remplacement, parce qu'elle rétablit l'anatomie normale au lieu d'échanger la pathologie de la valve native contre celle de la prothèse. Une plastie présente plusieurs avantages par rapport à une prothèse.
 
  • Absence d’anticoagulation à long terme (anticoagulation pendant 3 mois en visant un INR de 2.0-2.5 pendant l'endothélialisation de l'anneau prothétique, suivie par l'aspirine à vie); 
  • Préservation de la fonction ventriculaire (la géométrie du ventricule et l’intégrité de l’appareil sous-valvulaire sont préservées après plastie mitrale ou tricuspidienne);
  • Risques thrombo-emboliques et infectieux (endocardite) très faibles;
  • Risque de détérioration structurelle quasi inexistant;
  • Possibilité de croissance de la valve chez l’enfant et l’adolescent;
  • Morbi-mortalité 2-4 fois plus basse.
La faible mortalité (moyenne 1%) et le succès à long terme (taux de reprise à 10 ans: 6-14%) pousse à intervenir plus tôt dans l'évolution de la maladie [6]. On trouvera d’autres détails sur les plasties dans les chapitres correspondant à chacune des valves.
 
La technique de plastie de la valve mitrale (PVM) est adaptée en fonction du type de lésion (Figures 11.50 et 11.51). Parmi les nombreuses techniques possibles, les plus fréquemment utilisées sont les suivantes [19].
 
    

Figure 11.50 : Plastie mitrale pour prolapsus de P2 et anneaux prothétiques. A : résection quadrangulaire de P2. B : désinsertion, coulissage et suture du feuillet postérieur au niveau de P1 et P3. C : suture du feuillet postérieur. D : pose d’un anneau de valvuloplastie de type Carpentier-Edwards Classic. Les 2 astérisques (*) marquent la distance intertrigonale à laquelle correspond l’anneau (Doty DB. Cardiac surgery : operative technique. St Louis :Mosby-Year Book, 1997). E : anneau de Carpentier-Edwards Physio ring. F : anneau de Cosgrove-Edwards [3].

                     
Figure 11.51 : Plastie mitrale. A : transposition de cordages pour prolapsus du feuillet antérieur. B : technique de raccourcissement de cordages. C : réparation de cordage rompu avec translation d’un cordage secondaire sur le bord libre [Edmunds LH. Cardiac surgery in the adult. New-York :McGraw-Hill, 1997].
 
  • Annulopastie avec un anneau souple ou rigide (de type Carpentier-Edwards™, Duran™, ETlogics™, GeoForm™) (VDom PVM anneau 3D). La taille de l’anneau est fonction de la distance intertrigonale que l’on veut obtenir après plastie (distance intertrigonale = 0.8 • longueur de la base du feuillet antérieur en vue bicommissurale 60° avec rotation horaire de la sonde, ou en vue 3D "en face") (Figure 11.52A). La taille varie de 28 à 36 mm dans les IM structurelles et de 26 à 32 mm dans les IM fonctionnelles. Cet anneau est indispensable pour empêcher une dilatation secondaire et pour assurer un succès à long terme. Il a quatre fonctions : restaurer la géométrie de l’anneau mitral, prévenir la dilatation, diminuer la tension sur les sutures, et augmenter la surface de coaptation (Figure 11.52B). 

    

Figure 11.52 : Annuloplastie mitrale. A: reconstruction ETO 3D de la valve mitrale "en face" comme vue depuis l'OG. Mesure de la distance intercommissurale. FA: feuillet antérieur. FP: feuillet postérieur. B: effet de restriction de l'anneau prothétique amenant les feuillets à la coaptation.
 
  • Résection quadrangulaire du/des feston(s) du feuillet postérieur (P2 dans 57% des cas) et résection des cordages rompus ; suture du feuillet postérieur, éventuelle désinsertion et coulissage (sliding valvuloplasty) de P1 et P3 pour réduire la hauteur du feuillet à < 1.5 cm et diminuer le risque de SAM en cas de résection étendue et de très grand feuillet postérieur (voir ci-après Effet CMO après PVM) (Vidéo).


    Vidéo: Aspect échocardiographique de la valve mitrale après une plastie-résection du feuillet postérieur; seul le feuillet antérieur assure la fermeture de la valve. La plastie est correcte car le feuillet antérieur vient en butée sous l'anneau postérieur pendant la systole, assurant ainsi l'étanchéité.
     
  • Résection triangulaire du feuillet antérieur, résection des cordages rompus, suture bord à bord ; transfert de cordages secondaires sur le bord libre (Vidéo).


    Vidéo: Aspect de la valve mitrale après plastie dans un cas de malformation congénitale; le feuillet antérieur est remanié mais les deux feuillets sont appliqués l'un contre l'autre en systole..

    En cas de résection importante : transfert d’un feston du feuillet postérieur et de ses cordages. Les résultats de la plastie du feuillet antérieur, qui est plus difficile, ne sont pas aussi bons que ceux de la plastie du feuillet postérieur.
  • Transfert, raccourcissement, réinsertion ou remplacement de cordages (Gore-Tex™ Chord) ; les cordages sont fixés au feuillet sur des patchs et enfouis au sein du muscle papillaire ; la longueur exacte des néocordages est souvent difficile à évaluer.
  • Décalcification de l’anneau mitral ; le calcium se dépose dans la fibrose réactionnelle de la partie postérieure de l’anneau lors de prolapsus de longue durée ou de maladie calcifiante. Le feuillet postérieur est désinséré, l’anneau décalcifié en bloc, et la jonction atrio-ventriculaire reconstruite en ramenant la paroi auriculaire sur la musculature ventriculaire et en complétant au besoin avec un patch de péricarde.
  • Lors d'IM secondaire ischémique avec déplacement externe du pilier et traction excessive sur la partie centrale du feuillet antérieur: résection des cordages du 2ème ordre du feuillet antérieur, (Figure 11.65B) [21].


Figure 11.65B : Akinésie ou dyskinésie segmentaire entraînant le muscle papillaire vers l’extérieur avec une traction excessive sur les codages de 2ème ordre du feuillet antérieur dans une insuffisance mitrale ischémique; ceci se traduit par une image en aile de mouette du feuillet antérieur. < FA : angle du feuillet antérieur à son extrémité avec le plan de l’anneau en systole. La section chirurgicale des cordages de 2ème ordre peut être curative dans ce cas de figure.
 
  • Plastie selon Alfieri : suture bord à bord de la partie médiane des feuillets (A2 et P2), réservée aux cas à très haut risque avec IM fonctionnelle et fuite centrale, ainsi qu'au SAM réfractaire après PVM; en diastole, la valve présente 2 hémi-orifices de dimensions rétrécies. C'est la technique réalisée par voie transcutanée (MitraClip™) (Vidéos) (voir Endoprothèses valvulaires).


    Vidéo: Aspect échocardiographique après pose de MitraClip™dans une vue bi-commissurale 70°.


    Vidéo: Vue de deux plans perpendiculaires simultanés ("X-plane") après pose de MitraClip; le flux couleur ne montre qu'une fuite mineure en systole; le flux diastolique à travers la valve ne présente pas d'obstacle.
     
  • Fermeture d’un orifice (endocardite) ou d’une fente (cleft) par un patch de péricarde.
  • Remplacement partiel des feuillets ou allongement du feuillet antérieur par du péricarde autologue ou par une homogreffe.
 
Echocardiographie
 
L’examen ETO pratiqué avant la CEC offre une vision dynamique de la valve et permet de juger si une plastie est faisable dans des conditions satisfaisantes. On recherche en particulier :
 
  • Quantification de l'IM (tendance à la sous-estimation en AG): PISA, vena contracta;
  • Mécanisme de l’IM : restriction, prolapsus, rupture de cordage, dilatation;
  • Localisation exacte de l’origine du/des jet(s) d’IM;
  • Mobilité, longueur et épaisseur des feuillets; localisation des anomalies;
  • Etat des 2 commissures;
  • Etat de l’anneau (calcifications) et de l’appareil sous-valvulaire;
  • Flux mitral et veineux pulmonaire;
  • Fonction et taille du VG; taille de l’OG;
  • Mesures spécifiques (voir ci-dessous): diamètres de l’anneau, distance intercommissurale, longueur du feuillet antérieur.
  • Dans les IM secondaires restrictives; distance de tente, angle des feuillets en systole.
Certains critères échocardiographiques permettent de prédire une bonne faisabilité et un bon résultat de la plastie [2,15,18,24].
 
  • Diamètre de l’anneau < 5.0 cm (mesures en vues mi-oesophagiennes bicommissurale 40-60° et long axe 120-140°);
  • Rapport longueur feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65 (mesures en diastole et en vue long axe 120-140°);
  • Lésion de 1 ou 2 festons postérieurs, commissures stables;
  • Degré d’IM modérée-à-sévère;
  • Jet unique;
  • Appareil sous-valvulaire satisfaisant;
  • Absence de calcification de l’anneau.
Pour les IM secondaires de type restrictif (IIIb), les critères sont un peu différents (Figure 11.53):
 
  • Distance plan de l’anneau – point de coaptation (tenting height) < 1.0 cm ;
  • Surface entre le plan de l’anneau et les feuillets (tenting area) < 1.5 cm2 ;
  • Angle de fermeture du feuillet antérieur < 25°;
  • Angle de fermeture du feuillet postérieur < 45°;
  • Index de sphéricité du VG ≥ 1.5 (pas de dilatation majeure).

Figure 11.53 : IM restrictive (Type IIIb) sur dilatation du VG. Le degré de restriction est défini par la distance du point de coaptation au plan de l’anneau mitral (tenting distance), la surface triangulaire comprise entre les feuillets et le plan de l’anneau (tenting area), et l’angle de fermeture du feuillet antérieur mesuré entre le plan de l’anneau et l’extrémité du feuillet [22]. Le rapport des diamètres du VG en long axe et en court axe définit le degré de sphéricisation de celui-ci (rapport normal long-axe / court-axe : > 1.5).
 
L’imagerie tridimensionnelle permet de se rendre compte avec une plus grande précision de l’anatomie et des mouvements de la valve mitrale. Elle permet notamment de déterminer la taille de l’anneau mitral à implanter d’après les mesures de la distance intercommissurale, de la hauteur du feuillet antérieur et des diamètres de l’anneau (Figure 11.54) (Vidéos) [7,11,13,23].


Vidéo: Prolapsus de la partie antérieure du feuillet postérieur (P1) en reconstrcution 3D vue depuis l'OG.


Vidéo: Prolapsus de la partie médiane du feuillet postérieur (P2) en reconstrcution 3D vue depuis l'OG.
 
 

Figure 11.54 : Exemples d’imagerie tridimensionnelle de la valve mitrale. A : valve mitrale souffrant d’un prolapsus du feston antérieur du feuillet postérieur (P1) ; la flèche indique une rupture de cordage. B : fente (cleft) dans le feuillet antérieur; cette pathologie peut être très difficile à mettre en évidence en 2D alors qu'elle est bien visible en 3D. C : valve mitrale souffrant d’un prolapsus de la partie postérieure du feuillet antérieur (A3) ; la flèche indique une rupture de cordage. D: image d'un anneau de plastie mitrale vu depuis l'OG.
 
Certaines données rendent le succès peu probable et la récidive fréquente (> 50% des cas) [5,12,14,16,18]. 
 
  • Implication de ≥ 3 festons;
  • Implication des 2 feuillets;
  • Feuillets raccornis et peu développés, fusion commissurale (RAA; endocardite); 
  • Longueur du feuillet antérieur < 2.8 cm et du feuillet postérieur < 1.7 cm;
  • Orifice de régurgitation très large (> 0.4 cm2);
  • Dilatation annulaire massive (diamètre > 5.0 cm pour les IM structurelles et > 4.0 cm pour les IM fonctionnelles) ou anneau très restrictif (diamètre < 3.5 cm);
  • Calcifications étendues. 
Dans les IM ischémiques secondaires, un diamètre annulaire > 37 mm, une hauteur de tente > 11 mm, une surface de tente > 2.0 cm2 en ETT et > 1.6 cm2 en ETO peropératoire, un angle du feuillet antérieur > 25°, un angle du feuillet postérieur > 45° et une IM sévère au jet couleur sont des indicateurs d'un risque de récidive de 50% [12]. Une forte dilatation du VG (diamètre télédiastolique > 6.0 cm, index de sphéricité > 0.7, écartement des muscles papillaires en télésystole > 2.5 cm) est aussi un handicap [18]. 
 
Contrôle ETO après CEC
 
L'image ETO de la valve après plastie peut paraître bizarre parce que la restauration d'une fonction normale n'est pas synonyme d'une anatomie normale. En général, le feuillet postérieur sert de butée au feuillet antérieur qui assure à lui seul l'ouverture et la fermeture (valve unicuspide). Après la CEC, les critères échocardiographiques de réussite d’une plastie mitrale sont définis pour une postcharge (pression artérielle), une précharge (volémie) et une fonction ventriculaire normales. L’examen doit être accompagné d’un test de postcharge (PAM > 80 mmHg, PAsyst > 120 mmHg) et d’une stimulation de la contractilité, pour être certain que les résultats obtenus correspondent aux situations de la vie réelle. La plastie est considérée comme réussie lorsque les conditions suivantes sont réunies (Figure 11.55) [9,19].
 

Figure 11.55 : Images ETO après plastie mitrale. A : après résection large de P2 et plastie du feuillet postérieur, toute l’occlusion est assurée par le feuillet antérieur ; sa longueur doit dépasser le diamètre de l’anneau (flèches) et permettre un affrontement sous le feuillet postérieur pour que la valve soit occlusive. B : occlusion satisfaisante du feuillet antérieur en butée sous le feuillet postérieur et l’anneau en systole. C : la coaptation des feuillets doit se faire sur une hauteur d’au moins 4 mm (flèche jaune) pour assurer l’étanchéité, ce qui est le cas ici après une plastie et résection du feuillet antérieur. D : fuite résiduelle après plastie mitrale ; si elle est pansystolique, cette fuite est excessive car le jet présente une largeur significative au passage de la valve.
 
  • IM résiduelle triviale ou mineure (vena contracta < 3 mm, orifice de régurgitation < 0.2 cm2); IM protosystolique et brêve (Vidéo).


    Vidéo: Image du flux couleur après une plastie-résection du feuillet mitral postérieur; le feuillet antérieur vient en butée sous le feuillet postérieur sans fuite en systole.
     
  • Si résection du feuillet postérieur : abutement du feuillet antérieur sous le feuillet postérieur et la partie postérieure de l’anneau (Vidéo).

    >

    Vidéo: Image après une plastie-résection du feuillet mitral postérieur; l'appui du feuillet antérieur contre le feuillet postérieur est limite.
     
  • Si affrontement des 2 feuillets : auteur de coaptation > 5 mm ; cette hauteur se calcule en soustrayant la distance entre l'anneau mitral et le point de coaptation en systole de la longueur totale du feuillet antérieur mesurée en diastole (vue long-axe 120°) (voir Figure 11.22).
  • Rapport hauteur de coaptation / longueur feuillet antérieur > 0.2.
  • Rapport longueur feuillet postérieur / feuillet antérieur < 0.4.
  • Gradient antérograde : ΔPmax ≤ 4 mmHg, ΔPmoy ≤ 2 mmHg.
  • Vmax ≤ 1.5 m/s dans la CCVG, pas de SAM (voir ci-dessous "Effet CMO" après PVM).
L'échocardiographie peut donner des indications à retourner en pompe pour compléter la plastie ou, à défaut, remplacer la valve [8].
 
  • Défaut structurel qui ne peut pas s’améliorer : perforation, déhiscence, bascule de feuillet, fuite para-annulaire (Vidéo);


    Vidéo: Fuite para-annulaire à l'angle mitro-aortique après plastie mitrale.
     
  • IM de degré plus que mineur:
  • Non-coaptation des feuillets en image 2D ou 3D;
  • Jet d’IM important et pansystolique (Vidéo);


    Vidéo: Régurgitation mitrale résiduelle majeure après plastie mitrale; une correction s'impose.
     
  • Présence d'un PISA côté ventriculaire;
  • Vena contracta > 0.3 cm;
  • Orifice de régurgitation > 0.25 cm2;
  • Volume de régurgitation > 25 mL;
  • Sténose restrictive : S < 2 cm2, ΔPmax ≥ 10 mmHg, ΔPmoy ≥ 5 mmHg; le gradient tend à diminuer de 20-30% pendant la première année postopératoire;
  • SAM réfractaire au traitement médical (voir ci-dessous);
  • La décision est prise en fonction du contexte clinique et non de la seule image ETO.
La mesure du gradient, de la surface utile en diastole et de la surface de l'orifice de régurgitation en systole est complexe, car la surface d'ouverture n'est pas circulaire. D'autre part, l'axe du flux est oblique par rapport au faisceau Doppler, parce que la plastie crée une forme d'entonnoir incliné. Le calcul par le temps de demi-pression (pressure half-time) est inadapté à la géométrie irrégulière de l'orifice et à l'écart entre l'axe du flux diastolique et l'axe du Doppler. Dans ces conditions, la planimétrie après découpe (cropping) soigneuse de la reconstruction 3D est plus précise. Un gradient excessif peut apparaître en cas de surcharge liquidienne (transfert trop rapide du volume de la CEC) ou de haut débit cardiaque (excès de catécholamines). Ces facteurs doivent être contrôlés avant de décider d'un retour en pompe. A l'inverse, un bas débit cardiaque, une dysfonction diastolique sévère ou une insuffisance aortique associée peuvent masquer la réalité en diminuant artificiellement le gradient diastolique [8].
 
Il est essentiel de diagnostiquer le mécanisme de l'insuffisance résiduelle pour que le chirurgien puisse réaliser une correction adéquate [9].
 
  • IM de type I (jet central dans l'OG): anneau trop grand, perforation iatrogène, cleft résiduel; 
  • IM de type II (jet excentrique dirigé à l'opposé du feuillet prolabant): prolapsus résiduel, dont la localisation est à définir précisément;
  • IM de type III (jet excentrique dans la direction du feuillet restrictif): résection excessive, malposition de l'anneau, raccourcissement trop important de cordages, dilatation ventriculaire;
  • IM due au SAM: jet méso-systolique, feuillet postérieur trop long, excès de tissu valvulaire, anneau trop petit.
Lors de pose d’un anneau de valvuloplastie, il est important de contrôler trois éléments après la mise en charge.
 
  • Contractilité de la paroi latérale ; l’artère circonflexe (CX) peut être lésée par les points de fixation latéraux.
  • Etanchéité de la valve aortique ; les points au niveau de la base du feuillet antérieur peuvent exercer une traction sur la cuspide gauche ou la cuspide non coronaire de la valve aortique et provoquer une IA; ils peuvent aussi perforer une cuspide aortique.
  • Intégrité de la paroi-basale du VG ; la décalcification de l’anneau peut entraîner des lésions au niveau du sillon auriculo-ventriculaire ; la présence continue d’air dans le VG et l’akinésie basale sont des signes avant-coureurs de la rupture ventriculaire. 
 
"Effet CMO" après PVM
 
Une subobstruction dynamique de la chambre de chasse par le feuillet mitral antérieur (effet de cardiomyopathie obstructive, ou effet CMO) survient dans 4-12% des plasties mitrales pour dégénérescence myxoïde (IM type II) (Figure 11.56) [10,20]. Elle est secondaire au déplacement antérieur de la zone de coaptation mitrale par un anneau restrictif chez un malade qui souffre d'une abondance de tissu valvulaire; ce déplacement la rapproche excessivement de la CCVG. En effet, le point fixe de l’anneau mitral est au niveau de la jonction mitro-aortique (trigone fibreux), alors que la partie postérieure est fine et n’est soutenue que par la musculature ventriculaire ; c’est donc elle qui va se déplacer vers l’avant. Ce déplacement a lieu pour quatre raisons différentes.


Figure 11.56 : Obstruction dynamique de la CCVG après plastie mitrale. A : un anneau restrictif et/ou une trop grande hauteur du feuillet postérieur (FP) (rapport feuillet antérieur / feuillet postérieur < 1.3, flèches vertes) avance la paroi postérieure et projette le point de coaptation vers la CCVG (flèche bleue). En protosystole, la coaptation a lieu sur le corps du feuillet antérieur (FA) dont la partie distale se retrouve dans le VG et non en application contre le FP. B : en mésosystole, la pression intraventriculaire pousse le FA en direction de la CCVG (flèche violette) ; en cours d’éjection, celui-ci est aspiré par effet Venturi et vient bloquer la CCVG (SAM: systolic anterior motion). Le débit aortique baisse soudainement, et la réouverture de la valve mitrale provoque une insuffisance méso-télésystolique. 
 
  • L’anneau de valvuloplastie est trop restrictif.
  • La longueur du feuillet postérieur est excessive (excès de tissu typique de la maladie de Barlow).
  • La cavité ventriculaire est trop petite : hypovolémie, HVG concentrique.
  • La course radiaire de la paroi postérieure en systole est trop grande : sur-stimulation β, vasoplégie.
Les deux premiers points sont liés à l’intervention chirurgicale ; ils surviennent dans 5% des plasties mitrales [10]. Les deux autres points sont liés à l’hémodynamique et se corrigent par remplissage, vascoconstriction systémique et β-blocage ; ils sont beaucoup plus fréquents mais ne réclament pas une reprise chirurgicale. 
 
Lorsque le point de coaptation de la valve mitrale avance en direction de la CCVG, l’occlusion n’a plus lieu sur le bord distal du feuillet antérieur mais sur son corps, et la pression intaventriculaire le repousse antérieurement en direction de la chambre de chasse en protosystole. Par effet Venturi, il est ensuite aspiré dans la CCVG et l’occlut plus ou moins complètement. C’est le SAM (systolic anterior motion), qui survient en méso-télésystole (Figure 11.57). Le flux baisse dans l’aorte, et la réouverture de la valve mitrale en cours de systole induit une IM méso-télésystolique (Vidéos). Ce phénomène est bien visible en 4-cavités, 5-cavités ou en long axe du VG mi-œsophage. 


Vidéo: Image de déplacement du feuillet mitral antérieur (SAM) dans la chambre de chasse après plastie mitrale


Vidéo: Image de la fuite mitrale méso-systolique dans le même cas; cette fuite est liée au SAM et non à un échec de la plastie.


Figure 11.57 : SAM (systolic anterior motion) du feuillet antérieur en postopératoire de plastie mitrale; image ETO de SAM en vue 5-cavités ; les deux flèches blanches indiquent l’emplacement de l’anneau prothétique ; la flèche jaune pointe le déplacement de la partie distale du feuillet antérieur dans la chambre de chasse du VG (CCVG). 
 
Certains signes échocardiographiques sont des prédicteurs du SAM post-plastie (voir Figure 11.49) [20].
 
  • Distance entre le point de coaptation mitral et le septum (C-sept) < 2.6 cm.
  • Hauteur du feuillet postérieur > 1.5 cm (mesurée en diastole dans le plan de sa plus grande dimension).
  • Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et du feuillet postérieur ≤ 1.3.
  • Distance entre le point de coaptation et le plan de l'anneau mitral > 0.6 cm.
  • Angle mitro-aortique refermé (< 140°).
Après plastie mitrale, deux signes échocardiographiques donnent l'alerte sur la présence d'une possible obstruction dynamique de la CCVG :
 
  • IM importante mais non holo-systolique;
  • Inflexion du feuillet antérieur dans la chambre de chasse en cours de systole (SAM).
Le diagnostic est confirmé par quatre éléments (Figure 11.58):
 
  • Vmax dans la CCVG > 2.5 m/s (en vue transgastrique profonde 0° ou long-axe du VG 120°);
  • Aspect "en dague" (dagger-shape) du flux aortique au Doppler continu;
  • Collapsus mésosystolique des cuspides aortiques en mode TM de la valve aortique (court-axe 40° ou long-axe 120°);
  • IM méso-télé-systolique.
 

Figure 11.58 : Effet “CMO”. A : image de systolic anterior motion (SAM) en vue ETO 4-cavités mi-oesophage. B : la chute du débit systolique en cours de systole ne permet plus à la valve aortique de rester ouverte ; en mode TM en court axe basal de la valve aortique (40°), on voit collaber les feuillets en cours de systole. C : après traitement (vasoconstricteur et béta-bloqueur), la valve aortique reste ouverte pendant toute la systole, le SAM a disparu. D : aspect en dague du flux aortique; la flèche indique la vélocité à laquelle survient le SAM et la restriction/accélération du flux éjectionnel.
 
Lorsqu'apparaît un effet CMO, il est capital de déterminer si la plastie doit être reconstruite ou si la correction de l'hémodynamique suffit à faire disparaître l'obstruction. Pour ce faire, on peut procéder de deux manières différentes [4,17].
 
  • Test thérapeutique: si la correction de l'hémodynamique fait disparaître l'effet CMO, une reprise chirurgicale n'est pas nécessaire;
    • Optimalisation de la précharge (remplissage);
    • Augmentation de la postcharge (bolus répété de 100 mcg de phényléphrine, perfusion de noradrénaline);
    • Baisse de la contractilité (arrêt des catécholamines β, bolus répété de 10 mg d'esmolol).
  • Test provocatif: il permet de déterminer si l'aggravation des conditions hémodynamiques est tolérée (maintien du débit cardiaque) ou si elle entraîne immédiatement un choc cardiogène;
    • Baisse de la précharge: perfusion de nitroglycérine;
    • Augmentation de la contractilité: perfusion de dobutamine (5-10 mcg/kg/min).
  • La résistance au test provocatif assure une bonne marge de sécurité hémodynamique pour le postopératoire. Toutefois, le test doit être pratiqué avant décanulation, de manière à pouvoir soutenir le débit par la CEC en cas de collapsus circulatoire. Il n'est indiqué que dans les cas douteux.
Pour être réussi, le test thérapeutique doit remplir quatre conditions:
 
  • Disparition du SAM;
  • Réduction de la Vmax dans la CCVG à ≤ 1.5 m/s;
  • Disparition ou réduction de l'IM à une trace (degré < mineur);
  • Disparition du collapsus mésosystolique des cuspides aortiques (critère le plus robuste).
Dans > 95% des cas, l'effet CMO est du à une inadéquation hémodynamique momentanée et n'a pas de sanction chirurgicale. Une réfection de la plastie du feuillet postérieur n’est nécessaire que dans 2-3% des cas ; elle a pour but de reculer le point de coaptation afin de l’éloigner de la CCVG. Dans les cas réfractaires malgré une reprise chirurgicale, il est possible de recourir à une plastie selon Alfieri par MitraClip™ pour conserver la valve native et éviter de devoir implanter une prothèse. Sinon, la seule solution est un RVM. A long terme, le devenir des patients n’est pas influencé par un épisode de CMO [1]. 
 
 
Plastie valvulaire mitrale (PVM)
Une valvuloplastie, faisable dans 60-80% des insuffisances mitrales, est toujours préférable à un remplacement parce qu'elle rétablit l'anatomie normale. Avantages par rapport à une prothèse:
    - Absence d’anticoagulation
    - Préservation de la géométrie et de la fonction ventriculaire
    - Très faibles risques mécaniques et infectieux
    - Mortalité opératoire trois fois plus basse (moy 1%) ; reprise à 10 ans : 6-10%
 
La PVM consiste en résection du feston prolabant (en général P2), résection de cordages rompus, raccourcissement ou transfert de cordages, et implantation d’un anneau (nécessaire à empêcher une dilatation secondaire).
 
Critères de faisabilité d’une plastie mitrale :
    - Dilatation modérée du VG et de l’OG (diamètre de l’anneau mitral < 5 cm) 
    - Peu de restriction sur les feuillets (distance plan de l’anneau – point de coaptation < 1 cm) 
    - Anneau souple et non calcifié 
    - IM non massive, commissures stables, jet unique 
    - Rapport longueur feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65 
    - Appareil sous-valvulaire satisfaisant
 
Critères de réussite d’une plastie mitrale (examen post-CEC, taux d’échec moyen 6%) :
    - IM résiduelle nulle ou mineure (PAM > 80 mmHg, fonction VG satisfaisante) 
    - Affrontement adéquat des feuillets (hauteur de coaptation > 5 mm), pas de prolapsus 
    - Gradient antérograde moyen ≤ 2-3 mmHg 
    - Absence de SAM, Vmax CCVG < 1.5 m/s
 
Sténose sous-aortique dynamique post-plastie (4-12% des cas) :
    - Subocclusion mésosystolique de la CCVG par le feuillet antérieur, VmaxCCVG > 2.5 m/s 
    - Cause : anneau restrictif, excès de tissu valvulaire, hypovolémie, vasoplégie, stimulation β 
    - Traitement : vasopresseur, volume, stop amines β, β-bloqueurs, correction chirurgicale (5% des cas)



© CHASSOT PG, BETTEX D, Août 2011, dernière mise à jour Novembre 2019
 

 
Références
 
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