9.8.2 Technique chirurgicale

Le pontage aorto-coronarien (PAC), imaginé en premier par Kolesov à Leningrad en 1964 [32], est l'opération cardiaque la plus fréquemment réalisée, bien qu'elle ait décliné de 30% à partir des années 2000 à cause du développement de la revascularisation percutanée. Toutefois, cette chute a cessé ces dernières années face à l'évidence de sa supériorité dans les coronaropathies complexes. Les PAC sont réalisés en moyenne chez 44 patients pour 100'000 habitants (en Suisse: 49:100'000) [44]. Ils peuvent se pratiquer de plusieurs manières : sous CEC par sternotomie (technique la plus courante), sans CEC à coeur battant (OPCAB, Off-Pump coronary artery bypass), de façon minimalement invasive (minithoracotomie, système robotique, système HeartPort™), ou en procédure hybride. Le but de l'intervention est une revascularisation complète (tous les vaisseaux épicardiques de ≥ 1.5 mm sténosés à > 50%), ou au moins de toutes les lésions présentant une faible réserve de flux (FFR < 0.8) [59].

 

 

Les pontages aorto-coronariens sont réalisés au moyen de conduits autologues. Plusieurs possibilités techniques se présentent (Figure 9.38) [22,25].

 

Figure 9.38 : Pontages aorto-coronariens. Trois types de pontages aorto-coronariens sont représentés ici : 1) un pontage veineux (veine saphène interne) entre l’aorte ascendante et la coronaire droite (CD), 2) un pontage artériel libre (artère radiale) entre l’aorte ascendante et la circonflexe (CX) ; et 3) un pontage avec l’artère mammaire interne gauche (AMIG) anastomosée à l’interventriculaire antérieure (IVA). Contrairement aux veines, les artères sont prélevées avec le pédicule vasculaire qui les entoure pour ménager leur vascularisation.

 

Figure 9.39 : Pontages aorto-coronariens tout-artériels. Pour éviter toute manipulation de l’aorte (clampage pour la CEC, clampage latéral pour les anastomoses sur sa face antérieure), on peut réaliser des pontages mammaires bilatéraux à cœur battant : anastomose de l’AMIG sur l’IVA et de l’AMID sur la coronaire droite (CD) ou sur la circonflexe (CX) par voie rétro-aortique. Des pontages supplémentaires sont réalisés par un greffon artériel libre anastomosé entre une mammaire et la coronaire concernée (pontage en Y), en l’occurrence entre l’AMIG et la CX. En CEC ou à cœur battant, la technique tout-artérielle garantit une meilleure perméabilité des greffons à long terme que les pontages veineux.

 

D'une manière générale, les occlusions précoces sont liées à des problèmes techniques, à des lésions endothéliales ou à une dysfonction de l'endothélium secondaire à l'activation inflammatoire de la chirurgie. A long terme, l'échec du greffon tient aux facteurs de risque cardiovasculaires habituels: fumée, diabète, insuffisance rénale, calcifications étendues, progression de la maladie athéromateuse, coronaire déjà stentée, sexe féminin [22]. Le taux de perméabilité des pontages est très variable selon les vaisseaux utilisés (Tableau 9.17) [22,25].

 

Comme on le voit, les pontages artériels ont une bien meilleure perméabilité à long terme que les greffons veineux; ils offrent également au patient un avantage en terme de survie sans revascularisation secondaire (> 20% à 10 ans, HR 1.3) [24]. A l'exception du pontage AMIG-sur-IVA, ils restent néanmoins largement sous-utilisés dans la pratique courante (< 15% des cas en moyenne) [25,26]. Comme leur taux d'attrition est directement lié à la présence d'un flux compétitif avec une coronaire dont la lésion est hémodynamiquement peu significative, leurs sites d'implantation est plus adéquatement détermniné par la réserve fonctionnelle de flux (FFR, fractional flow reserve) que le simple aspect angiographique de la sténose [6,58]. Le pontage veineux devrait être restreint aux situations qui ne se prêtent pas aux greffons artériels, telles les sténoses modérées, les artères inutilisables, les urgences ou les opérations de sauvetage. Les recommandations actuelles vont dans le sens d'une utilisation différenciée des greffons selon la position de l'anastomose [3,28,29,47,63,64]. 

 

En général, on réalise en premier lieu les anastomoses distales des greffons libres, puis celle de l’AMI, et enfin les anastomoses proximales sur l'aorte ; ces dernières sont exécutées pendant la phase de réchauffement, voir après le déclampage de l’aorte (clampage latéral). Pour offrir un maximum de protection au myocarde ischémié, on peut perfuser de la cardioplégie par les pontages libres dès la réalisation de leur anastomose distale. Pour les greffons mammaires, la revascularisation a lieu dès que l’anastomose est complétée. L’état local de la coronaire nécessite parfois une thrombendarterectomie ; cette manoeuvre augmente le risque d’embolisation de matériel athéromateux et d’obstruction distale.

 

Il est fréquent que des bulles d'air se glissent dans les pontages et dans la coronaire droite, qui émergent à la face antérieure de l'aorte ascendante ; ce phénomène provoque une ischémie transmurale transitoire caractérisée par une surélévation du segment ST (voir Figure 9.22). Une ponction directe des pontages à l’aiguille, une augmentation de la pression artérielle (vasoconstricteur) et une stimulation inotrope résolvent en général le problème en < 10 minutes. Toute altération électrique persistante doit faire suspecter une obstruction : coudure ou torsion d'un pontage, défaut sur une anastomose, thrombose, embolisation de matériel athéromateux. Dans ce cas, une hypokinésie sévère ou une akinésie prolongée sont visibles à l'échocardiographie transoesophagienne (Vidéo). Il peut aussi s'agir d’un spasme coronarien ou d'une vasoconstriction de greffon artériel; le traitement est une perfusion de diltiazem (Dilzem^® 0.1 mg/kg/heure). Le Ca²⁺ administré en sortant de pompe pour combattre l'hyperkaliémie résiduelle est un facteur aggravant majeur pour la survenue de spasmes artériels. Les greffons artériels libres sont sujets au spasme d'origine humorale, mais non à la vasoconstriction sympathique parce qu’ils sont dénervés.


Vidéo: Akinésie totale de la paroi latérale du VG (vue mi-oesophage 4-cavités 0°) après des pontages aorto-coronariens, due à une thrombose de l'anastome sur l'artère circonflexe.

 

 

Le débat sur le rôle de la chirurgie à cœur battant (OPCAB, off-pump coronary artery bypass) dans l'occlusion secondaire des greffons n’est toujours pas clos. Il est certain que cette chirurgie demande davantage d'habileté technique de la part de l'opérateur, davantage de cohérence entre ce dernier et l'anesthésiste et davantage de coordination entre le bloc opératoire et les soins intensifs. Elle ne donne de bons résultats qu'entre des mains expérimentées, sinon le taux de revascularisation incomplète est important. Comme elles mélangent les résultats de plusieurs centres, les méta-analyses sont en général pessimistes; leur tendance est de trouver davantage d'occlusion vasculaire dans les OPCAB (OR 1.51) [12]. Néanmoins, les dernières études randomisées comparatives entre OPCAB et PAC en CEC issues de centres spécialisés ne mettent en évidence aucune différence dans la mortalité ni le taux d’infarctus, mais une diminution de l’hémorragie, des transfusions et des complications pulmonaires ou rénales avec l’OPCAB, ainsi qu'une baisse des AVC avec la technique tout-artérielle (no aortic touch); de plus, le taux de re-pontages secondaires pour obstruction ou revascularisation incomplète n'est que marginalement différent (voir Chapitre 10 Résultats chirurgicaux) [14,34,35]. Pourtant, à peine 20% de l'ensemble des pontages sont réalisés à cœur battant [7].

 

 

Le contrôle du flux dans les pontages en fin d’intervention par un système analysant le temps de transit des ultrasons est un avantage incontestable pour s'assurer que le résultat immédiat est optimal (Figure 9.40). Le flux doit être pulsatile et biphasique, avec deux composantes antérogrades, l'une brève en protosystole (S), et l'autre longue en diastole (D). La vélocité du flux diastolique doit être > 15 cm sec^-1, et le flux moyen > 20 ml min^-1. En cas de sténose, le tracé du flux est très pointu et essentiellement systolique. La pulsatilité du flux est décrite par l'index de pulsatilité (IP), que l'on obtient en divisant la différence entre le flux maximal et le flux minimal par le flux moyen : IP = (Fmax – Fmin) / Fmoy. L'IP optimal est situé entre 1 et 5. Une basse vélocité, une prédominance du flux systolique et un IP > 5 commandent une révision immédiate de l'anastomose. Il est important que l'hémodynamique du patient soit normale au moment de la mesure. La précision de l'évaluation d'une anastomose peut être améliorée par l'utilisation simultanée de l'imagerie Doppler couleur du flux au moyen d'un capteur épicardique [15].

 

Figure 9.40 : Enregistrement du flux dans un greffon implanté sur l'IVA. A : capteur placé autour du pontage. Les ultrasons (US) sont émis par 2 cristaux (A et B) situés d’un côté du vaisseau et réfléchis par un réflecteur (R) situé de l’autre ; le temps de transit des US est plus long lorsqu’ils se propagent à contre-courant (flèche verte) que lorsqu’ils se propagent dans le sens du flux (flèche violette) ; la différence entre le temps mis de A à B et celui mis de B à A est proportionnelle au flux et permet de le calculer. B : enregistrement d’un flux normal. Le flux doit être pulsatile et biphasique, avec deux composantes antérogrades, l'une brève en protosystole (S), et l'autre longue en diastole (D). La vélocité du flux diastolique doit être > 15 cm sec^-1, et le flux moyen > 20 ml min^-1. En cas de sténose, le tracé du flux est très pointu et essentiellement systolique. La pulsatilité du flux est décrite par l'index de pulsatilité (IP), que l'on obtient en divisant la différence entre le flux maximal et le flux minimal par le flux moyen : IP = (Fmax – Fmin) / Fmoy. L'IP optimal est situé entre 1 et 5. Une basse vélocité, une prédominance du flux systolique et un IP > 5 commandent une révision immédiate de l'anastomose.

 

Comme déjà mentionné, les greffons veineux ont un taux de perméabilité de 90% à 1 an et de ≤ 50% à 10 ans [20]. Ce taux d'attrition est lié aux manipulations peropératoires de la veine saphène, à l'hyperplasie intimale, aux lésions athéromateuses et au remodelage pariétal sous l'effet de la haute pression de perfusion [61]. Les greffons artériels restent perméables beaucoup plus longtemps : > 90% à 10 ans [13,57]. Le pontage tout-artériel utilisant les deux mammaires (AMIG sur IVA et AMID sur CD ou CX), quoique techniquement plus exigeant, offre incontestablement de meilleurs résultats à long terme que le pontage veineux conventionnel [25,56,66]. Dans les cas urgents et instables, on ne greffe en général que des veines, afin de raccourcir le temps opératoire puisqu'il s'agit d'une opération de sauvetage. Il en est de même chez les patients très âgés qui n’ont aucune chance de bénéficier de la longue survie des greffons artériels.

 

L'administration d'aspirine dans les premières heures qui suivent les PAC réduit les risques d'infarctus, d'ictus, d'insuffisance rénale et d'ischémie digestive par un facteur de 50%; la mortalité est diminuée de 68% [39]. Il est recommandé de donner 75-325 mg/j d'aspirine à vie, à commencer 6 heures après l'intervention [33,53,54]. Une bi-thérapie avec du clopidogrel pendant 12 mois semble améliorer la perméabilité des greffons veineux, mais le degré d'évidence est trop faible pour en faire une routine [11]. Outre son indication générale comme prévention de la FA périopératoire, un béta-bloqueur est recommandé à long terme chez les patients qui ont eu un infarctus récent, chez ceux qui sont en insuffisance cardiaque et lors de revascularisation incomplète [33,53]. Tous les patients sont placés sous statine à dose élevée (atorvastatine 40-80 mg/j, rosuvastatine 20-40 mg/j) et doivent modifier leur style de vie en faveur d'une diète équilibrée, d'un arrêt de la fumée et d'un exercice physique adapté. On évite les anti-COX-2 pour l’antalgie postopératoire [29,33].

 

 

Par rapport au traitement médical ou à la revascularisation percutanée (PCI et stent), les PAC sont essentiellement recommandés dans les situations suivantes, où ils donnent des résultats supérieurs aux autres modes de prise en charge (voir Comparaison des thérapeutiques) [18,29,42,60,64].

 

Dans le cadre de la cardiomyopathie ischémique, la revascularisation chirurgicale est efficace surtout lorsque les tests préopératoires (écho dobutamine, PET-scan, angio-IRM) démontrent la présence d'une masse suffisante de myocarde viable susceptible de récupération. Si ce n'est pas le cas, un traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque et de l'ischémie est préférable [5,60]. Cependant, l'ischémie induit tout un spectre de lésions allant de l'hibernation au remodelage et à la cicatrice fibreuse; les tests n'offrent donc pas une réponse binaire simple à la question de la récupération fonctionnelle possible [5]. D'une manière générale, les PAC sont profitables aux coronariens en insuffisance gauche une fois passée la période périopératoire à risque; ils diminuent la mortalité à long terme, particulièrement dans la classe d'âge < 67 ans [46].

 

Différents scores ont été mis au point pour permettre une stratification du risque interventionnel: scores cliniques comme l'EuroSCORE II (la première version n'est plus conseillée) et le score STS (voir Evaluation préopératoire), ou scores incluant l'anatomie coronarienne comme les scores SYNTAX ou ASCERT. Le score SYNTAX, le plus utilisé, est basé sur l'anatomie angiographique; il quantifie le nombre, la localisation, la complexité et la fonctionnalité des lésions coronariennes en totalisant le nombre de points attribués aux différentes lésions (Tableau 9.18, Figure 9.41) [52,64]. 

 

Figure 9.41: Classification modifiée des segments coronariens dans le système SYNTAX [65].

 

Le nombre de points accordé à chaque segment varie de 0.5 pour les lésions périphériques à 5-6 pour le tronc commun (5 en cas de dominance droite, 6 en cas de dominance gauche). Il est multiplié par 2 en cas de sténose de 50-99% et par 5 en cas d'occlusion totale, avec 1 point supplémentaire pour chaque situation que comprend cette rubrique. Les particularités des bi- ou trifurcations ajoutent de 1 à 10 points. Calcification et tortuosité valent chacune 2 points. Lésion ostiale, longueur > 20 mm, thrombus et nombre de segments diffusément sténosés comptent chacun pour 1 point. Un score de ≤ 22 points indique un faible degré de complexité, un score de 23-32 un degré intermédiaire, et un score ≥ 33 un degré majeur [52,64].

 

D'une manière générale, les malades souffrant de lésions complexes sur 2-3 vaisseaux ou sur le tronc commun bénéficient de la chirurgie par rapport à la PCI, qui est par contre plus performante pour les scores bas (< 22) [4]. Dans l'étude SYNTAX, 1'800 patients souffrant de maladie tritronculaire ou de tronc commun ont été randomisés entre PAC et PCI (DES de 1ère génération) et suivis à 5 ans. Chez les malades avec des scores élevés, le taux d'infarctus, de revascularisation secondaire et d'AVC est clairement inférieur dans le groupe de revascularisation chirurgicale (27% versus 44%), alors qu'il est superposable pour le tronc commun; il n'est que légèrement bénéficiaire pour les tritronculaires dans le groupe avec des scores bas ou intermédiaires [42]. 

 

Comme il est purement angiographique, le score SYNTAX a été combiné à des données cliniques pour en augmenter la puissance discriminative par l'inclusion de la réserve de flux coronarien (FFR functional flow reserve) ou du score de risque clinique EuroSCORE (Figure 9.42).

 

Figure 9.42: Combinaison du score SYNTAX et de l'EuroSCORE pour déterminer la catégorie de risque clinique du patient lors d'une revascularisation coronarienne: faible (Bas), intermédiaire (Moy) ou élevé (Haut). 

 

Finalement, le score SYNTAX II associe sept variables cliniques et leur attribue des points qui s'additionnent à ceux de la complexité angiographique: âge, clairance de la créatinine, fraction d'éjection du VG, présence d'un tronc commun non-protégé, maladie vasculaire périphérique, sexe féminin et BPCO. On en tire un nomogramme qui permet d'estimer la mortalité à 4 ans (Figure 9.43) [19].

 

Figure 9.43: Courbe de mortalité estimée d'après le score SYNTAX II construit à partir du score angiographique et de 7 variables cliniques. Un calculateur en ligne permet d'obtenir la mortalité probable d'un patient pour une PCI ou pour des PAC à partir de ses données coronarographiques et cliniques, qui n'ont pas la même valeur de pondération selon que l'option thérapeutique envisagée est angioplastique ou chirurgicale [19].

 

 

Les procédures hybrides tentent d’allier les excellents résultats à long terme du pontage mammaire sur l’IVA (jusqu'à 98% de perméabilité à 10 ans) avec les avantages de l’angioplastie et des stents sur les autres vaisseaux, où le taux annuel d'occlusion des stents de nouvelles générations est probablement inférieur à celui des greffons veineux [45]. La réussite dépend évidemment de l’anatomie des vaisseaux: sténose complexe de l'IVA proximale avec bonne reprise périphérique, et lésions des autres troncs compatibles avec une pose de stents. D'autres conditions interviennent: absence de contre-indications aux antiplaquettaires, artériosclérose de l'aorte ascendante la rendant impropre au clampage, patient à haut risque pour une opération en CEC, manque de conduits pour des pontages, interventions antérieures, irradiation thoracique [27]. L'intervention peut se dérouler selon plusieurs modalités [23].

 

La mortalité varie de 0.1-2.6% à 30 jours et de 5-15% à 5 ans, avec un taux d'accident cardiovasculaire et de réopération de 15-25% à 5 ans [2,21,49]. Ce type d'intervention donne des résultats à court terme équivalents à ceux des pontages classiques dans une population sélectionnée de patients avec un degré de complexité coronarien intermédiaire [45]. Il n'y a donc pas de gain majeur dans cette tentative de combiner le meilleur de deux techniques différentes, mais une opportunité d'intervenir de manière peu invasive, avec un séjour hospitalier abrégé et une reprise d'activité précoce.

 

 

La morbi-mortalité des PAC est représentée par un certains nombre de complications [28].

 

Certaines caractéristiques augmentent les risques associés à la chirurgie: antécédents d'ictus, maladie cérébrovasculaire, chirurgie cardiaque préalable, irradiation thoracique, fragilité ou grand âge [4]. La présence d'athéromatose massive de l'aorte ascendante ou d'aorte porcelaine, où le clampage aortique a des conséquences neurologiques catastrophiques, est une indication à procéder à une opération à cœur battant (OPCAB) et à une revascularisation tout-artérielle [17,41]. Les béta-bloqueurs sont efficaces pour réduire l'incidence de FA et devraient être administrés pendant 3 mois en postopératoire. Si la FA se prolonge au-delà de 48 heures, une anticoagulation (anti-vitamine K ou nouvel anticoagulant oral) doit être prévue pour une durée dépassant d'au moins 4 semaines la restoration du rythme sinusal [31]. La résection chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche peut réduire le risque de complication neurologique chez les malades qui ont une anamnèse de FA. 

 

Une ischémie récurrente sur un pontage occlus ou sténosé peut être gérée par la pose d'un stent lorsqu'il s'agit d'un greffon artériel, mais les stents sont déconseillés sur les pontages veineux et au niveau des anastomoses. Malheureusement, les réopérations en CEC ou à cœur battant sont des interventions à risque élevé. La mortalité est triplée (2-10%), et le risque d'infarctus s’élève à 10% [64]. 

 

 

 

La maladie calcifiante inflammatoire de la sénescence est une étiologie commune à la sténose aortique et à la sténose coronarienne. Il n'est donc pas étonnant que le RVA soit souvent combiné aux PAC.

 

Une plastie ou un remplacement valvulaire est prévu simultanément à des PAC dans les situations suivantes (voir Chapitre 11, IM secondaire sur ischémie) [8,10,30,36].

 

 

© BETTEX D, CHASSOT PG, RANCATI V,  Janvier 2008, dernière mise à jour, Novembre 2019