27.8.9 Jonction ventriculo-artérielle

 

Une obstruction de la chambre de chasse est une composante fréquente des cardiopathies congénitales complexes. La sténose de la CCVG peut être de trois types.

 

 

 

Dans les deux premiers cas, la sténose est mécanique et le pic de vélocité protosystolique. Dans ces sténoses mécaniques, le gradient moyen est bien corrélé au degré d’obstruction, alors que dans les sténoses dynamiques c’est le gradient maximal qui a la meilleur corrélation avec le degré de sténose [18]. Le gradient de pression est artificiellement diminué en cas de bas débit cardiaque, d’hypovolémie ou de canal artériel ; il sous-estime la sténose dans ces contextes. Le flux tourbillonnaire systolique est situé en dessous la valve aortique (Vidéo); située distalement à la membrane, celle-ci est hypoplasique et incompétente dans > 50% des cas, car la sténose réduit le flux dès la naissance et le jet post-sténotique traumatise les cuspides [20]. A noter que la présence de turbulences dans la CCVG peut avoir 3 origines : une insuffisance aortique (jet diastolique), une CMO ou une membrane sous-aortique (turbulences systoliques). 


Vidéo: flux Doppler couleur dans un cas de sténose sous-aortique; en systole, le flux tourbillonnaire accéléré est présent en amont de la valve aortique.

 

Après correction chirurgicale de la CCVG (résection de la membrane et/ou myectomie), l’examen ETO différencie 4 complications différentes.

 

L’ETO a un impact thérapeutique élevé dans ces circonstances : dans 12 – 20% des cas, une révision chirurgicale immédiate s’impose sur la foi de l’écho post-CEC [12,19]. La précision du gradient de pression dans la CCVG est supérieure à celle de la même mesure faite dans la CCVD (surestimation dans 13% des cas) [12].

 

 

Une sténose peut survenir au-delà de la valve, le plus souvent au niveau de la jonction sino-tubulaire, sous la forme d’un diaphragme fibreux, d’un rétrécissement en sablier ou d’une sténose tubulaire diffuse de l’aorte ascendante. Dans les sténoses étagées ou très longues, l’écho Doppler tend à surestimer le gradient réel, parce que la simplification de l'équation de Bernoulli utilisée en clinique néglige plusieurs facteurs, dont celui lié à l’accélération locale qui est significatif pour les longues sténoses. Une insuffisance aortique est présente dans 25% des cas [2].

 

Bicuspidie aortique

 

La bicuspidie aortique est la malformation congénitale la plus fréquente de l'adulte (prévalence 1-2%), mais elle est rarement symptomatique chez l’enfant [23]. Dans 20% des cas, elle est associée à la coarctation, à l'anévrysme de l’aorte et plus rarement à la CIV périmembraneuse (voir Chapitre 26, Bicuspidie aortique) [9]. Au sens anatomo-pathologique du terme, il existe plusieurs variations anatomiques de la bicuspidie. L'ancienne répartition consistait en deux catégories: bicuspidie vraie (2 commissures et 2 cuspides, absence de raphé) et bicuspidie acquise (3 commissures, 3 cuspides dont 2 fusionnées par un raphé). Depuis une dizaine d'années, on recourt de préférence à la classification de Sievers qui est basée sur le nombre et la position des raphés (fusion entre deux cuspides) (voir Figure 26.119) [11,16].

 

 

 

En vue court-axe 40°, l'ouverture est en forme de fente, d'ellipse ou de banane selon la configuration (voir Figure 26.120). Dans le type 0, on ne compte que deux commissures, approximativement à 180° l'une de l'autre (Vidéo). Selon leur position, on parle de cuspide antérieure, postérieure, droite ou gauche. Comme le diamètre n’est pas égal à la moitié de la circonférence, le bord libre des deux cuspides ne peut pas rejoindre sa position normale en systole et reste tendu à mi-chemin entre la position fermée et la paroi des sinus de Valsalva. En long axe, ce phénomène donne un aspect typique en dôme (doming), avec une distance entre l’extrémité des feuillets < 1.5 cm (voir Figure 26.122). Dans le type I par contre, on aperçoit clairement trois commissures; la fusion de deux cuspides laisse une ouverture déformée entre la cuspide libre et les deux cuspides fusionnées (Vidéos). En systole, le bord libre des cuspides vibre dans le flux, ce qui génère un souffle systolique. Ce stress est à l’origine de la dégénérescence de la valve qui évolue vers la sténose ou l’insuffisance, en général à partir de 30-40 ans. En diastole, le corps d’un feuillet est typiquement plus ballonné que celui de l’autre.


Vidéo: bicuspidie de type 0, avec deux commissures et deux valvules orientées antéro-postérieurement.


Vidéo: bicuspidie de type 1 avec trois commissures et deux valvules par fusion des valvules coronaires droite et gauche.


Vidéo: recontruction 3 D vue depuis l'aorte d'une bicuspidie de type 1.


Vidéo: bicuspidie de type 1 calcifiée.

 

 

Figure 26.122 : Bicuspidie aortique en vue long axe. Le bord libre des cuspides est trop court pour leur permettre de rejoindre leur position physiologique en systole ; elles sont retenues en position intermédiaire, ce qui donne un aspect en dôme (doming).

 

Il est possible de rencontrer des cas d’unicuspidie; l’orifice est en général décentré et la valve en forme d’entonnoir (Vidéo); elle souffre de sténose et d’insuffisance. Dans la quadricuspidie, la présence de quatre cuspides donne une image de commissure en croix (voir Figure 26.123).


Vidéo: monocuspidie aortique en vue court-axe transthoracique.

 

Figure 26.123 : Quadricuspidie et monocuspidie. A: quadricuspidie; la valve, vue en court-axe, présente quatre cuspides, bien visibles en diastole et en systole. B: monocuspidie; un seul feuillet assure la fermeture en diastole (à gauche) et l'ouverture en systole (à droite). L'anneau aortique est ovale.

 

Remplacer la valve aortique par une prothèse ne pose aucun problème chez l’adulte, mais les lésions congénitales sont souvent symptomatiques chez l’enfant. Afin d’éviter de réintervenir pour changer de prothèse au fur et à mesure de la croissance, on procède à une plastie (voir Figure 11.60) ou à une opération de Ross (voir Figure 26.93), qui consiste à substituer la valve aortique du patient  par sa propre valve pulmonaire; cette dernière suit la croissance physiologique jusqu’à une taille adulte. La voie droite est remplacée par une hétérogreffe ou une homogreffe que l’on peut surdimensionner et dilater ultérieurement par voie endovasculaire. Plusieurs mesures ETO sont capitales pour la réussite de l’opération [8].

 

 

Figure 11.60 : Plastie aortique. A : résection triangulaire d’un prolapsus uni-cuspidien et suture de la cuspide. B : resuspension d’une commissure. C : annuloplastie aortique [Braunwald’s Heart Disease, 7th ed, Philadelphia:Elsevier 2005, 1601]. 

 

Figure 26.93 : Opération de Ross. Après excision de la valve aortique, la valve pulmonaire du patient est prélevée avec un manchon de chambre de chasse droite ; elle est transplantée en position aortique (autogreffe) et les coronaires y sont réimplantées. La valve pulmonaire est remplacée par une homogreffe ou une hétérogreffe. A : illustration de l’opération. 1 : autogreffe et néovalve aortique. 2 : homogreffe pulmonaire. B : hauteur de coaptation satisfaisante de la valve pulmonaire (flèche jaune). Le prélèvement du manchon de chambre de chasse droite implique de disséquer longitudinalement le septum interventriculaire ; l’examen pré-CEC doit en mesurer l’épaisseur en dessous de la valve pulmonaire (flèche rouge, 1.6 cm). C: examen de la mobilité des cuspides pulmonaires en long axe (70°). D: examen de la valve pulmonaire en court-axe (160°); en l'occurrence, la valve est tricuspide (l'apparente inégalité des cuspides est un effet de coupe).

 

Il est prudent de répéter toutes ces mesures sur plusieurs cycles cardiaques pour en augmenter la précision. Après une opération de Ross, plusieurs éléments sont à contrôler.

 

 

 

Un certain degré de sténose pulmonaire est associé à de nombreuses formes de cardiopathies congénitales; il est présent dans environ 10% d'entre elles, mais peut aussi exister de manière isolée et se manifester à l’âge adulte par une hypertrophie ventriculaire droite, puis une défaillance du VD. Une sténose valvulaire pulmonaire mineure présente un gradient de < 30 mmHg, une sténose modérée un ΔP de 30-60 mmHg (Vmax 2.5 – 3.8 m/s) et une sténose serrée (S ≤ 0.5 cm²) un ΔP > 64 mmHg (Vmax ≥ 4 m/s) [2]. La valve apparaît épaissie, peu mobile, parfois calcifiée en vue admission-chasse du VD (60°) et en vue long-axe de la valve aortique (120-140°) ; elle peut être tri-, bi- ou mono-cuspide. Elle a une déformation en dôme (doming) en systole et peut prolaber en diastole avec la même image de dôme, mais inversée. Un certain degré d’insuffisance valvulaire et de dilatation de l'AP est en général présent [14]. La surcharge de pression occasionne une hypertrophie concentrique du VD, avec un septum interventriculaire rectiligne ou basculé dans le VG en systol (Figure 27.188). L’indication opératoire est posée lorsque le gradient maximal est ≥ 50 mmHg et le gradient moyen ≥ 30 mmHg [3,17].

 

Figure 27.188 : Sténose pulmonaire. A : hypertrophie concentrique majeure du VD. B : flux Doppler spectral; la Vmax est de 3,75 m/s et le gradient de pression de 55 mmHg, ce qui représente une sténose modérée-à-sévère. 

 

La fonction droite reste adéquate tant que la pression intraventriculaire est < 50% de la pression gauche; les patients deviennent symptomatiques lorsque la pression du VD dépasse la moitié de la pression systémique ou lorsqu’une surcharge volémique est associée (IT, shunt) [20]. Bien qu'hypertrophié (épaisseur de la paroi libre > 6 mm), le VD ne jouit pas forcément d'une fonction normale (Vidéo). La fraction d'éjection est un repère peu fiable vu la forme complexe et le remaniement structurel du ventricule. D'autres indices sont plus pertinents, comme l'indice de Tei, la vélocité S' du déplacement de l'anneau tricuspidien, la déformation longitudinale globale (strain) ou l'accélération de la phase isovolumétrique [13,15].


Vidéo: hypertrophie concentrique du VD due à la surcharge de pression dans une sténose pulmonaire.

 

La sténose peut également se localiser au niveau de la chambre de chasse (CCVD), où elle est essentiellement musculaire et dynamique, ou au niveau de l’artère pulmonaire, où le vaisseau est hypoplasique sur une longueur variable. L’écho Doppler tend à surestimer le gradient en cas de sténoses étagées ou lorsque la sténose est tubulaire. La mesure de la pression systolique du VD (Psyst) par la Vmax de l’IT permet de calculer la pression artérielle pulmonaire en systole (PAPs) par soustraction du gradient transpulmonaire (ΔP) : PAPs = PsystVD - ΔP.

 

 

La TGV est une discordance complète de la jonction ventriculo-artérielle: l'aorte sort du ventricule anatomiquement droit, qui fonctionne donc comme ventricule systémique; l'artère pulmonaire est issue du ventricule morphologiquement gauche. Dans une dextro-TGV (D-TGV) les deux vaisseaux sont parallèles, l’aorte est antérieure et l’artère pulmonaire est postérieure. La lévo-TGV (ou L-TGV) est accompagnée d'une discordance des ventricules; l'aorte et l'AP sont parallèles mais côte-à-côte sur le plan frontal (voir TGV naturellement corrigée) [10]. L'artère pulmonaire est issue de la chambre de chasse morphologiquement gauche ; il existe une continuité fibreuse entre le feuillet mitral antérieur et la valve pulmonaire. Le canal artériel ou une CIA assure un mélange des sangs veineux et artérialisés; une CIV, en général de type supracristal, est présente dans 30-40% des cas. Les anomalies coronariennes sont fréquentes et compliquent la reconstruction chirurgicale. A l’ETO, l’aorte et l’AP apparaissent parallèles en vues longitudinales (90-120°) ; les valves aortiques et pulmonaires sont sur le même plan en vues transverses (0-40°), alors que normalement le long-axe de l’une est associé au court-axe de l’autre ; la valve aortique est antérieure et à droite de la valve pulmonaire (D-transposition) (Figure 27.189). L'ETO doit déterminer la présence, la taille et le type de CIA ou de CIV, ainsi que d'éventuels rétrécissement de la chambre de chasse droite ou gauche.

 

Figure 27.189 : Illustration schématique d'une transposition des gros vaisseaux (TGV). A : position normale de l'aorte et de l'artère pulmonaire. B : position des vaisseaux dans une D-TGV. C : vue long-axe de l’aorte et de l’AP qui apparaissent parallèles au lieu de se croiser à 45°. Le ventricule anatomiquement droit est hypertrophié puisqu’il fonctionne comme ventricule systémique (sous-aortique). L’aorte est antérieure par rapport à l’AP.

 

Les enfants porteurs d'une TGV ne survivent pas sans une intervention précoce, dont on retrouvera la morphologie et les séquelles à l’âge adulte.

 

 

Figure 27.190 : Opération de Mustard pour TGV: un patch complexe positionné entre les deux oreillettes (interatrial baffle) permet de rediriger le sang veineux systémique vers le ventricule sous-pulmonaire (VG) et le sang artérialisé vers le ventricule sous-aortique (VD). Le ventricule systémique est le ventricule droit. A : les veines pulmonaires (VP) se drainent dans une oreillette veineuse postérieure (OVP) connectée au VD sous-aortique. B : la veine cave inférieure (VCI) se draine dans la partie basse d’une oreillette veineuse antérieure (OVA) connectée au VG sous-pulmonaire. La veine cave supérieure se draine de la même manière dans la partie haute de l’OVA [21].

 

Figure 27.191 : Opération de Jatene (switch artériel): croisement des gros vaisseaux en reconnectant l'AP sur le VD et l'aorte sur le VG. A : transsection de l’aorte et excision des coronaires. B : l’AP est excisée et les coronaires sont réimplantées dans la partie proximale de l’AP connectée au VG. C : l’AP est positionnée antérieurement à l’aorte (manœuvre de Lecompte) ; l’AP proximale est anastomosée à l’aorte distale. D : les sites de prélèvement des coronaires sont patchés et l’aorte proximale, connectée au VD, est anastomosée à l’AP distale. Cette reconstrucion présente un risque d’ischémie myocardique.

 

Figure 27.192 : Opération de Rastelli : lorsque la TGV est associée à une CIV et une obstruction de la CCVG, on peut fermer la CIV avec un patch (barre verte) orienté de manière à ce que le sang du VG soit dirigé vers l’aorte. L’AP proximale est ligaturée et un conduit valvé (flèche vert-bleu) est construit entre la VD et l’AP. Le sang veineux (flèche bleue) et le sang artériel (flèches rouges) sont séparés et dirigées respectivement vers le conduit-AP et l’aorte.

 

Figure 27.193 : Opération de Damus-Kaye-Stansel : l’AP proximale est anastomosée termino-latéralement à l’aorte ascendante, et la partie distale est suturée ; un conduit valvé est placé entre le VD et l’AP distale. Le sang veineux (flèche bleue) est séparé du sang artériel (flèches rouges). La pression qui règne dans l’aorte maintient la valve aortique fermée (elle doit être compétente).

 

Après les opérations de Mustard ou de Senning, l’image est complexe. En vue 4-cavités 0°, le patch interauriculaire sépare obliquement deux cavités, l’une antérieure (retour veineux systémique détourné vers la valve mitrale) et l’autre postérieure (retour veineux pulmonaire dirigé vers la valve tricuspide). L’injection de microbulles par voie veineuse permet de se repérer facilement. De plus, si le contraste injecté dans un bras entre dans le cœur par la VCI, on peut en conclure que la partie supérieure du patch est obstruée et que le flux en est détourné vers la VCI par des collatérales; à l’inverse, le contraste injecté dans une jambe apparaît par la VCS si la partie inférieure du patch est sténosante. Le flux veineux central est normalement biphasique et suit l’évolution de la pression auriculaire. En cas de sténose ou d’obstruction, l’allure biphasique est perdue, le flux devient constant et la Vmax augmente (> 1.0 m/s) ; il apparaît des turbulences au Doppler couleur. Une fuite dans le patch se traduit par un passage entre les deux cavités au Doppler couleur. Chez l’adulte, la dilatation et la dysfonction du ventricule anatomiquement droit sont habituelles ; elles s’accompagnent d’une insuffisance tricuspidienne. Le VG est alors comprimé par le VD. Une obstruction dynamique de la CCVG est fréquente, parce que le VG, naturellement musclé, est connecté à un réseau à basse pression.

 

Après les opérations de Rastelli et de Damus-Kaye, le conduit valvé est observable à l'ETO: son implantation proximale dans le VD est visible en vue admission-chasse du VD 60°, et son anastomose distale à l'AP est en général repérable en vue long axe 120° ou court axe 0° de l'aorte ascendante; sa Vmax devrait voisiner 1-1.5 m/s. Les chambres de chasse droite et gauche doivent être évaluées à la recherche de sténose en vues mi-œsophage et transgastriques. 

 

Le switch artériel est actuellement l’intervention de premier choix. La reconstruction étant anatomique, le cœur a une silhouette et une fonction normales, pour autant que l’opération ait eu lieu assez tôt pour empêcher une involution irréversible du VG connecté au système à basse pression de l’AP. A l’échocardiographie, la morphologie cardiaque est voisine de la norme mais les ostia coronariens sont en général plus distaux et situés à 2 heures et à 10 heures dans une vue à 0° [10]. Les séquelles possibles sont une obstruction de la CCVD (problème le plus fréquent) ou de la CCVG, un shunt résiduel, une fuite de la valve néo-aortique, et une dysfonction du VG. 

 

Transposition naturellement corrigée

 

Si une discordance auriculo-ventriculaire se rajoute à la discordance ventriculo-artérielle, la survie devient possible, car les circulations systémique et pulmonaire sont de nouveau en continuité. C'est le cas de la transposition naturellement corrigée des gros vaisseaux. Dans cette anomalie, l'AP et l'aorte sont transposées comme dans la TGV, mais les ventricules sont également inversés (Vidéos et Figure 27.194). L’aorte se trouve à la gauche de l’AP (L-TGV), le ventricule anatomiquement droit est à gauche et le VG est à droite. La valve mitrale et la valve pulmonaire sont reliées par une continuité fibreuse. Le système coronarien est inversé, la CD se trouvant à gauche et le tronc commun à droite. Une CIV périmembraneuse est fréquente ; il se peut que la valve tricuspide, souvent insuffisante, soit déplacée vers l’apex comme dans une maladie d’Ebstein [1]. Une obstruction dynamique de la chambre de chasse sous-pulmonaire n’est pas rare à cause de sa position oblique liée au malalignement du septum. De fait, le sang suit une séquence physiologique à travers des cavités croisées: OD → VG → AP → poumons → OG → VD→ Ao. Ces malades ne sont pas cyanosés, mais le ventricule anatomiquement droit se retrouve en position sous-aortique, donc fonctionnant comme ventricule systémique. Il se dilate, développe une insuffisance tricuspidienne sévère, et devient insuffisant vers 20-30 ans [5,6]. C'est souvent à ce moment-là que le diagnostic est posé. 


Vidéo: vue 4-cavités d'une transposition des gros vaisseaux naturellement corrigée; le VD est à gauche, avec une valve tricuspide insérée en-dessous de la mitrale sur le septum et un muscle papillaire septal (voir Figure 27.195).

Vidéo: vue 4-cavités d'une transposition des gros vaisseaux naturellement corrigée; le VD est à gauche, avec une valve tricuspide insérée en-dessous de la mitrale sur le septum et le VG à droite, avec une valve mitrale insérée plus proximalement.

Vidéo: vue long-axe dans le même cas que précédemment. Le VD est situé postérieurement (sur la gauche de l'écran); on le reconnaît grâce à la présence d'un pilier septal et à l'insertion plus apicale de la valve tricuspide.
 

 

 

A l’ETO, le diagnostic est posé parce que chaque ventricule se reconnaît à ses caractéristiques anatomiques, non à sa position (Figure 27.195). En vue 4-cavités, l’OD normale (recevant la VCI et la VCS), reconnaissable à son appendice auriculaire, est connectée à une valve à 2 feuillets insérée plus haut au niveau du septum que l’autre valve AV et à un ventricule finement trabéculé ne présentant que 2 muscles papillaires (ventricule anatomiquement gauche); une sténose de la CCVG est fréquente. L’OG, où s'abouchent les veines pulmonaires et un appendice auriculaire allongé, est connectée à une valve à 3 feuillets bas-insérée sur le septum et à un ventricule arrondi et fortement trabéculé qui présente 3 muscles papillaires, dont l’un inséré sur le septum (ventricule anatomiquement droit). Les gros vaisseaux sont transposées et parallèles comme dans la TGV. L'insuffisance tricuspidienne est habituelle. 

 

Figure 27.195 : TGV naturellement corrigée. La VCI se draine dans l’OD (situs solitus) connectée au VG, lui-même connecté à l’AP ; l’OG est connectée au VD, que l’on reconnaît à la bas-insertion de la tricuspide (flèche) ; le VD est en position sous-aortique. Le VD est hypertrophié, mais sa haute postcharge (pression systémique) a induit une insuffisance tricuspidienne massive (IT). 

 

Truncus arteriosus

 

Dans le syndrome du truncus arteriosus, un vaisseau commun surplombant une CIV donne naissance à l’aorte et à l’artère pulmonaire. Ce vaisseau possède une grande valve ventriculo-artérielle à 3 ou 4 feuillets, souvent dysplasique et insuffisante. Il existe 4 types de truncus, différenciés selon l'implantation de l'artère pulmonaire sur l'aorte distalement aux coronaires (voir Figure 14.70) [22].

 

 

Figure 14.70 : Représentation schématique des différents types de truncus arteriosus. A : type I ; l’AP prend racine sur la face latérale gauche du vaisseau commun. B : type II ; les deux artères pulmonaires naissent séparément du truncus. C : type III ; il n’existe qu’une seule artère pulmonaire, l’autre est remplacée par une grande collatérale ou des artères bronchiques (Coll). D : type IV ; l’arc aortique est interrompu (AAI) après le tronc brachio-céphalique, la crosse et l’aorte descendante (Ao) font suite au canal artériel (CA) ; l’origine des AP est variable [22].

 

La large CIV assure une égalisation des pressions systémiques et pulmonaires et un mélange complet des sangs veineux et artérialisés, d'où une hypoxémie et une cyanose. Le rapport Qp:Qs dépend du rapport entre les RAP et les RAS (physiologie de ventricule unique). La malformation est rapidement symptomatique après la naissance, et se manifeste par une insuffisance ventriculaire congestive et une cyanose modérée. La circulation pulmonaire est surchargée et soumise à une pression systémique ; sans une restriction au flux (banding), des lésions vasculaires irréversibles se développent rapidement. L'échocardiographie montre bien qu'un seul tronc artériel est issu de la valve ventriculo-artérielle. Elle doit déterminer le type d'implantation de l'AP, le type de CIV et la morphologie de la valve ventriculo-artérielle (vues 4-cavités, court-axe et long-axe de la valve aortique). La démonstration de l'origine de l'AP sur le truncus est nécessaire pour différencier cette pathologie de l'atrésie pulmonaire avec CIV. 

 

La correction chirurgicale consiste en un patch sur la CIV qui redirige le flux du VG vers l’aorte (en l’occurrence, le truncus) ; la valve néo-aortique est reconstruite ou remplacée si elle est insuffisante ; l’AP est déconnectée du tronc et anastomosée à un conduit valvé VD-AP.

 

Anévrysme du sinus de Valsalva

 

L’anévrysme survient le plus souvent dans le sinus de Valsalva droit (69% des cas), plus rarement dans le sinus non-coronaire (26%) ou gauche (5%) (Vidéo et Figure 27.100). Une fuite aortique peut accompagner la dilatation de la racine aortique. La dilatation du sinus s'expand en diastole et se prolonge en doigt de gant en vue court-axe 40° et long-axe 120° de la racine aortique, souvent avec une zone anéchogène à son extrémité. Le flux couleur montre un tournoiement à l'intérieur du sinus. La malformation peut fistuliser dans la CCVD (anévrysme droit ou non-coronaire) ou dans la CCVG (anévrysme gauche). Le Doppler couleur montre alors un flux de haute vélocité systolo-diastolique entre la racine aortique et la chambre de chasse, l'OD ou l'OG. Elle occasionne un shunt G→D avec surcharge de volume du VD ou du VG, selon la cavité de réception. Un diagnostic différentiel est à faire avec l’anévrysme du septum membraneux, la fistule coronaire ou la fistule acquise (endocardite).

 
Vidéo: anévrysme du sinus de Valsalva droit en vue long-axe de la racine aortique.

 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020