25.3.7 Examen Doppler

La condition de base de l’examen Doppler est un alignement correct entre la direction du flux observé et celle du faisceau d’ultrasons : un angle < 20° garantit une erreur de < 10%. Mais cet angle est souvent plus important en clinique. Bien que les échographes puissent corriger pour le cosinus de cet angle, cette correction n’est pas systématiquement recommandée, car elle ignore l’angle fait dans le plan spatial perpendiculaire au plan de coupe et introduit une fausse précision [5]. La correction ne se justifie que dans les situations limites où une petite différence dans la vélocité du flux fait basculer le malade dans une autre catégorie de gravité [7]. Le Doppler couleur démontre la présence d’un flux même si celui-ci n’est pas aligné avec l’axe de mesure, mais la couleur affichée ne représente pas la vélocité réelle.

Le Doppler couleur représente une cartographie des vélocités moyennes, mais n’est pas une image du volume sanguin déplacé. Il est précieux pour localiser le flux recherché avant d’en mesurer la vélocité par l’affichage spectral, parce que l’image bidimensionnelle de la structure au sein de laquelle passe ce flux est un critère peu fiable pour déterminer la localisation du meilleur point de mesure. Sur la même valve, il est fréquent que l’axe de la régurgitation soit différent de celui du flux antérograde. On observe un débordement du flux couleur au-delà des structures anatomiques qui le contiennent lorsque le gain sur le flux couleur est trop élevé ou la vélocité d’aliasing trop basse. L’échelle des vélocités (limite de Nyquist, ou Vmoy la plus haute enregistrable sans aliasing) doit être soigneusement réglée en fonction de la vitesse du flux examiné : ≥ 0.8 m/s pour les flux éjectionnels et les régurgitations, 0.4-0.5 m/s pour les flux veineux et pour pour la mesure de PISA, 0.3 m/s pour la recherche de FOP, ≤ 0.2 m/s pour le Doppler tissulaire. Lors de mesures comparatives, il est impératif de conserver les mêmes réglages.

Le Doppler continu permet d’enregistrer les vélocités élevées, mais non la localisation du point de mesure ; ses indications sont les régurgitations et les sténoses valvulaires, ou le flux aortique. Le Doppler pulsé localise précisément le point de mesure, mais est limité dans les vélocités maximales enregistrables sans recouvrement spectral (0.6 m/s à 16 cm de profondeur, 1.2 m/s à 8 cm) ; ses indications sont les flux diastolique mitral et tricuspidien, les flux veineux cave et pulmonaire, le flux coronarien, le flux appendiculaire gauche, le flux de la chambre de chasse ventriculaire. D’une manière générale, le Doppler continu est plus précis (voir Echocardiographie Doppler).

Les flux doivent être enregistrés en apnée, ou moyennés sur plusieurs cycles respiratoires. On évite de mesurer les flux pendant une extrasystole et pendant le cycle qui la suit à cause des variations de la précharge. En cas d’arythmie comme la fibrillation auriculaire, on moyenne la valeur de 5-10 cycles cardiaques, ou on choisit une période de 3-4 cycles assez homogènes dont la durée correspond à celle d’une fréquence de 60-70 batt/min. Pour être plus précis dans les mesures, la vitesse de déroulement à l’écran doit être accélérée à 100 mm/s. Seuls les flux avec une enveloppe bien définie sont pris en compte ; la mesure est effectuée sur le bord externe de la trace spectrale (outer edge), mais on ignore la dispersion qui peut survenir à la vélocité maximale [5]. Pour mesurer la Vmax d’une insuffisance ou d’une sténose valvulaire, il est capital que l’axe de mesure passe au travers de la valve à l’endroit où le flux est le plus étroit (vena contracta) ; le flux tourbillonnaire au sein de la cavité d’aval ne permet pas de mesurer la Vmax (voir Figure 25.23).

La vélocité des flux est fonction du gradient de pression instantané entre la cavité d’amont et la cavité d’aval. Au cours du cycle cardiaque, ils évoluent proportionnellement à la pression d’amont et inversement à la pression d’aval. Les données ci-dessous concernent les flux normaux [5].

Flux veines pulmonaires

Positionnement de l’axe de mesure (fenêtre du Doppler dans la veine).

Veine pulmonaire supérieure gauche : vues rétrocardiaques mi-œsophage hautes 0-30° ou 90° ; la VPSG est la mieux alignée pour opérer une mesure dans l’axe du flux.
Veine pulmonaire supérieure droite : vues rétrocardiaques mi-œsophage hautes 0-30° (rotation horaire de la sonde) ou 100-120° avec rotation horaire de la sonde à partir de la vue bicave ou de la position qui offre la meilleure vue de l’AAG.
Les veines pulmonaires inférieures droite et gauche ont un trajet latéro-médian qui les place dans une position quasi perpendiculaire à l’axe du Doppler ; elles ne permettent pas la mesure des flux.
En cas d’insuffisance mitrale, il est important de mesurer le flux veineux pulmonaire à droite et à gauche, car le jet de l’IM est souvent asymétrique par rapport à l’axe des veines pulmonaires.
La fenêtre du capteur Doppler pulsé doit se trouver 1-2 cm à l’intérieur de la veine ; si elle est placée à la jonction avec l’oreillette, elle est influencée par les variations de la POG. En ventilation en pression positive, les mesures ne sont rigoureuses qu’en apnée.
En systole, le flux veineux pulmonaire est fonction du ΔP entre les veines intrapulmonaires (pression d’amont) et la pression de l’OG (pression d’aval) ; en diastole, il est fonction du ΔP entre les veines pulmonaires et la PtdVG (mitrale ouverte). Il augmente pendant l’expirium spontané et pendant l’inspirium en ventilation mécanique ; sa mesure doit se faire en apnée et moyennée sur 3 cycles cardiaques.

Composantes du flux veineux pulmonaire (Figure 25.131):

Composante S (systolique), en général bifide : S1 (flux protosystolique dû à la relaxation auriculaire) et S2 (flux mésosystolique dû à la descente de l’anneau mitral), Vmax = 0.4 - 0.7 m/s ; rapport S1/S2 < 1. La composante systolique, commandée par le gradient de pression entre les veines intrapulmonaires et l'oreillette gauche, tend à augmenter lorsque la POG s'abaisse. Elle signe la fonction "réservoir" de l'OG.
Composante D (diastolique) : Vmax = 0.3 - 0.7 m/s ; rapport S/D normal : > 1 en dessous de 40 ans, ≤ 1 au-delà de 50 ans. Elle est fonction du gradient de pression entre les veines intrapulmonaires et le ventricule gauche puisque la valve mitrale est ouverte. Elle traduit la fonction "conduit" de l'OG. Sa pente de décélération est liée à l'élasticité diastolique du VG.
Composante Ar : flux rétrograde lié à la contraction auriculaire, dû à l’absence de valve dans les veines pulmonaires; Vmax < 0.25 m/s (durée : 60 - 110 ms). Elle augmente lorsque la PtdVG s'élève (dysfonction diastolique), pour autant que la fonction contractile de l'OG soit satisfaisante.
La Vmax de la composante systolique quantifie la fonction réservoir de l'OG, la Vmax de la composante diastolique sa fonction de conduit, et la composante rétrograde sa fonction de propulsion.
Les variations respiratoires du flux sont plus marquées sur la composante S que sur la composante D; utiliser un défilement lent pour enregistrer les variations respiratoires.

Figure 25.131 : Flux veineux pulmonaire en vue transoesophagienne rétrocardiaque mi-oesophage à 0-20°. Ar : flux rétrograde dû à la contraction auriculaire. S1 et S2 : composantes systoliques. D : composante diastolique.

En cas de chirurgie reconstructive sur les veines pulmonaires, la Vmax postopératoire ne devrait pas excéder 1.2 m/s. Une Vmax > 1.5 m/s commande une révision immédiate [3].

Flux mitral

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé ou continu) :

Vues rétrocardiaques mi-oesophage (0°, 60°, 90°, 120°) ; le meilleur plan est celui où l’axe de mesure présente le meilleur parallélisme avec le flux, et où ce dernier se prolonge le plus loin possible dans le long axe du VG. L’axe normal du flux est dévié de 20° en direction de la paroi postéro-latérale par rapport au long axe médian du VG (apex) ; cet angle augmente lorsque le VG est dilaté. Vérifier la géométrie du flux par une image Doppler couleur.
Doppler pulsé : pour la mesure de la Vmax et des gradients, positionnement de la fenêtre distalement au plan de l’anneau mitral, au niveau de la vélocité maximale du flux couleur, entre les extrémités des feuillets mitraux. Pour la mesure de l’ITV et du débit, positionnement de la fenêtre au niveau de l’anneau mitral où la surface d’ouverture est plus stable et plus circulaire.
Le flux mitral est fonction du ΔP entre l’OG (pression d’amont) et le VG (pression d’aval) ; il augmente pendant l’expirium spontané et pendant l’inspirium en ventilation mécanique. Sa mesure doit se faire en apnée et moyennée sur 3 cycles cardiaques.

Composantes du flux mitral (Figure 25.132):

Composante E protodiastolique (relaxation du VG), de forme triangulaire asymétrique; Vmax = 0.6 - 1.0 m/s. Sa Vmax et sa pente de décélération sont liées à la relaxation diastolique du VG.
Composante A de la contraction auriculaire, de forme triangulaire isocèle; Vmax = 0.4 - 0.8 m/s ; rapport E/A > 1.5 (≤ 1 au dessus de 70 ans). Elle est tributaire de la fonction contractile de l'OG.
Pendant le diastasis, on décèle parfois une faible composante de flux (Vmax < 0.3 m/s), qui traduit une élévation de la POG.
Gradient de pression normal < 4 mmHg.
Relaxation isovolumétrique (tRI = 60 - 100 ms) : durée entre la fin du flux aortique et le début du flux mitral, mesurée en un point à cheval entre le flux mitral et le flux de la chambre de chasse gauche (4 cavités 0° ou long axe TG 120°). Sa durée est inversement proportionnelle à la POG.
Temps de décélération de l’onde E (tDE = 140 - 240 ms) : durée entre la Vmax et la ligne de base (ou son extrapolation si le flux A débute avant la décélération complète de l’onde E). Le tDE est lié à la compliance diastolique du VG.
La ventilation en pression positive augmente le flux mitral pendant l’inspirium du respirateur ; la PEEP diminue la Vmax du flux E, alors qu’elle ne modifie guère celle du flux A.

Figure 25.132 : Flux mitral (B) synchronisé avec le flux veineux pulmonaire (A) en vue transoesophagienne rétrocardiaque mi-oesophage à 0-20°. Ar : flux rétrograde du à la contraction auriculaire. S1 et S2 : composantes systoliques. D : composante diastolique. E : flux mitral protodiastolique (relaxation). A : flux mitral dû à la contraction auriculaire. Di : diastasis. tRI : temps de relaxation isovolumétrique. tDE : temps de décélération du flux E. C: si le diastasis ou le flux A empiètent sur la phase terminale du flux E, le temps de décélération tDE est calculé sur le point d’intersection de la pente de décélération et de la ligne de base (traitillé noir).

La présence d'un flux A traduit une contraction auriculaire efficace, donc un rythme sinusal et une fonction auriculaire conservée. L'absence de flux A peut avoir plusieurs origines [1].

Comme la diastole se raccourcit avec la tachycardie, le flux E et le flux A fusionnent progressivement lorsque la fréquence cardiaque dépasse 100-120 batt/minute. Dans ces conditions, le flux devient monophasique même si le patient est en rythme sinusal.
La même fusion intervient en cas de bloc AV.
Le rythme électro-entraîné au niveau du ventricule ne stimule pas l'oreillette.
La fibrillation auriculaire supprime le flux A, et son anarchie entraîne une irrégularité dans le rythme et la vélocité du flux E.
Le flutter auriculaire donne une multiplicité de minuscules flux A, souvent difficiles à identifier.
Une dysfonction contractile de l'OG se traduit par une baisse de vélocité du flux A ou même une absence de flux identifiable.

Flux aortique

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler continu) :

Vue transgastrique 5-cavités profond (0°) ou long axe 120° (voir Figures 25.75 et 25.76); le flux couleur doit se prolonger dans l’aorte ascendante pour éviter d’être oblique dans le plan orthogonal.

Composante du flux transvalvulaire aortique (Figure 25.133):

Flux systolique asymétrique de Vmax = 0.8 - 1.7 m/s et de durée 220-330 ms selon la fréquence cardiaque, la contractilité ventriculaire et la postcharge du VG. La partie descendante a une pente moins accentuée que la partie ascendante ; cette dernière traduit le dP/dt intraventriculaire si la valve est normale. Le rapport entre la durée de la phase d’accélération et la durée totale de l’éjection est < 0.3 lorsque la fonction du VG est normale.
Flux dans la chambre de chasse du VG : 0.7 – 1.2 m/s ; obstruction dynamique de la CCVG : Vmax > 2.5 m/s.

Composante du flux dans l’aorte :

Flux systolique de Vmax = 0.5 – 1.5 m/s.
Très léger flux diastolique antérograde dû à l’élasticité de l’aorte, qui se distend en systole et reprend sa forme en diastole ; ce flux n’est visible que chez le jeune adulte.

Figure 25.133 : Flux aortique en vue long axe transgastrique à 0° ou 120°. La durée d’accélération (tA) du flux aortique est < 30% de la durée d’éjection (< 100 ms).

Flux dans la chambre de chasse du ventricule gauche (CCVG)

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé, échantillonnage 0.5 cm en amont de la valve) :

Vue transgastrique long axe profond (0°) ou long axe 120°.
Positionnement de la fenêtre d’échantillonnage 3-5 mm en amont de la valve aortique.

Composante du flux dans la CCVG :

Flux systolique de Vmax 0.5 - 1.2 m/s.
La morpholgie du flux est identique à celle du flux aortique.

Le flux de la CCVG apparaît aussi en superposition au flux aortique, mais de vélocité légèrement plus basse, dans l’image spectrale du flux au Doppler continu (double enveloppe).

Flux dans l’appendice auriculaire gauche

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé) :

Vue rétrocardiaque mi-oesophage 60° (bi-commissurale), 90° (2-cavités) ou long-axe 120°.
Fenêtre Doppler à l’entrée de l’appendice auriculaire gauche (AAG).

Composante du flux dans l’AAG (Figure 25.134):

Flux aller-retour bref de la contraction auriculaire : composante systolique au dessus de la ligne de base (éjection par l'AAG), composante diastolique en dessous (la protodiastole auriculaire correspond à la protosystole ventriculaire); remplissage passif pendant la diastole auriculaire.
Rythme sinusal : Vmax 0.3 - 0.5 m/s.
Fibrillation auriculaire : oscillations anarchique de faible amplitude, Vmax < 0.2 m/s.
Un flux de Vmax < 0.2 m/s est caractéristique d'une situation à risque thrombogène.

Figure 25.134 : Flux de l’appendice auriculaire gauche (AAG). Le capteur Doppler pulsé est positionné à l’entrée de l’AAG en vue rétrocardiaque mi-oesophage à 60-100°. A : flux normal en rythme sinusal ; vélocité : 0.3 – 0.5 m/s. B : flux en fibrillation auriculaire ; multiples petites ondes irrégulières de Vmax < 0.2 m/s. C: image du flux spectral en rythme sinusal. 1: systole auriculaire. 2: protodiastole auriculaire. 3 à 4: diastole auriculaire.

Flux Doppler (cœur gauche)

Les flux sont fonction du gradient de pression (ΔP) entre la cavité d’amont et la cavité d’aval
Prérequis:
   - Enregistrement en phase télé-expiratoire ou en apnée (pas de ΔP intrathoracique)
   - Axe des ultrasons parallèle au flux sanguin

Flux mitral
   - Mi-œsophage 0° (4-cavités) à 120° (long-axe VG)
   - Composante E (0.6 – 1.0 m/s) et A (0.4 – 0.8 m/s)
Flux aortique
   - Transgastrique 0° (TG profond) ou 120° (long-axe VG)
   - Flux systolique (0.8-1.7 m/s), durée phase d’accélération < 0.3 durée phase de décélération
   - Flux CCVG : flux systolique (0.5 – 1.2 m/s)
Flux veineux pulmonaire
   - VPSG : mi-œsophage haute 0-30°; VPSD : mi-œsophage haute 0° ou 100-120°
   - Composante systolique S bifide (0.4 – 0.7 m/s)
   - Composante diastolique D (0.3 – 0.7 m/s)
   - Flux rétrograde Ar (< 0.3 m/s)
Flux appendice auriculaire gauche
   - Vue bi-cavité 60-100°
   - Flux aller-retour bref pendant la contraction auriculaire (0.3 – 0.5 m/s)

Flux veines caves et veines sus-hépatiques

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé) (voir Figure 25.128):

Veine cave supérieure (VCS) : étant parallèle à l’oesophage, la VCS ne peut jamais être dans un axe favorable à la mesure du flux dans les vues ETO habituelles ; en vue bi-cave (100°), il est possible d’apprécier le flux par un Doppler couleur, mais sans possibilité d’en mesurer la Vmax avec précision. La seule vue qui permette un alignement correct avec le flux de la VCS est la vue transgastrique 100-120° chambre d’admission du VD avec une légère rotation horaire de la sonde.
Veine cave inférieure (VCI) : la vue rétrocardiaque en bas oesophage (0-20°, 4-cavités profond) et la vue bi-cave profonde (100°) permettent de s’aligner avec le flux à son point d’entrée dans l’OD. La VCI vient de la partie supérieure gauche de l'écran.
Veines sus-hépatiques (VSH) : en position transgastrique (0-40°), sonde pivotée vers la droite (sens horaire), on voit l’abouchement des VSH dans la VCI intra-hépatique, bien dans l'axe des ultrasons.

Composantes du flux veineux cave et sus-hépatique (Figure 25.135A):

Composante S : remplissage systolique de l’OD ; Vmax < 0.4 m/s.
Composante D : remplissage diastolique passif de l’OD ; Vmax < 0.3 m/s.
Composante rétrograde V télésystolique (contraction du VD, correspond à l’onde "v" de la courbe de pression auriculaire); Vmax < 0.2 m/s ; dépend de la compliance de l’OD.
Composante rétrograde A due à la contraction auriculaire ; Vmax < 0.2 m/s.
Après chirurgie, une Vmax > 1.5 m/s (gradient maximal > 9 mmHg) signe une sténose significative et impose une réfection de l'anastomose.

Flux tricuspidien

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé) :

Vues rétrocardiaques mi-oesophage 15-20° (4-cavités et 4-cavités basse), 60° (admission – chasse du VD) ou vue bicave modifiée 90°.
Une insuffisance tricuspidienne (IT) est en général la mieux visible à la commissure entre les feuillets septal et postérieur ; on la visualise en enfonçant un peu la sonde, en cherchant à voir le flux au travers de la valve et en cherchant à réduire l’angle entre l’axe du jet et celui des ultrasons (≤ 20°). Placer l’axe du Doppler continu dans le corps de l’IT à son origine entre les feuillets tricuspidiens ; une mesure faite dans le tourbillon situé dans l’OD sous-estime grossièrement la Vmax.

Composantes du flux tricuspidien (Figure 25.135B):

Composante E protodiastolique, Vmax < 0.6 m/s.
Composante A de la contraction auriculaire, Vmax < 0.4 m/s.
Gradient de pression maximal < 2 mmHg.
Une insuffisance tricuspidienne mineure est fréquente et ne signe pas une pathologie de la valve.
La Vmax du flux tricuspidien augmente de 15% en inspirium spontané.

Figure 25.135 : Flux tricuspidien et flux veineux cave inférieur. A : flux des veines sus-hépatiques en vue transgastrique à 0 – 40° ; le flux se rapproche du capteur. B : Flux tricuspidien en vue rétrocardiaque mi-oesophage à 0 – 60° ; la configuration générale est semblable à celle du flux mitral, mais les vélocités sont plus basses : E < 0.6 m/s , A < 0.4 m/s. C : flux de la veine cave inférieure enregistré dans une veine sus-hépatique en vue transgastrique à 0 – 30°. D: flux de la VCI en vue bicave profonde à 100° ; il la même configuration que le précédent mais en direction opposée, puisqu’il s’éloigne du capteur en pénétrant dans l’OD. Ar : flux rétrograde de la contraction mitrale. S : composante systolique. V : flux rétrograde télésystolique dû à la contraction ventriculaire. D : composante diastolique. Vmax S et D < 0.4 m/s ; Vmax Ar et V < 0.2 m/s.

Flux de l’artère pulmonaire

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé et continu) :

Vue rétrocardiaque basale 0-20° (court axe aorte ascendante), ou 60-90° (passage de vue admission – chasse VD à vue bi-cave).
Vue court-axe crosse aortique 90-120° (sonde pivotée en sens horaire).
Vue transgastrique chambre de chasse VD 30-50°.

Composante du flux artériel pulmonaire (Figure 25.136):

Flux systolique asymétrique de Vmax = 0.4 - 0.9 m/s (moyenne : 0.6 fois la Vmax flux aortique).
La courbe du flux est de silhouette nettement triangulaire.
La durée de la phase d’accélération du flux est ≥ 120 ms (≥ 35% de la durée de l’éjection).
Léger flux protodiastolique antérograde du à l’élasticité de l’AP, qui se distend en systole et reprend sa forme en diastole.
Le gradient maximal tolérable pour le VD sur un rétrécissement pulmonaire ou une anastomose (CCVD, valve pulmonaire, tronc AP) est 25 mmHg (Vmax < 2.5 m/s).

Figure 25.136 : Flux de l’artère pulmonaire (AP) en vue basale à 0°. La durée d’accélération (tA) du flux pulmonaire est ≥ 35% de la durée d’éjection (> 120 ms). L’élasticité de l’AP, qui se distend en systole, et les basses résistance pulmonaires induisent un petit flux antérograde lorsque l’AP reprend sa forme en diastole (flèches).

Flux Doppler (cœur droit)

Les flux sont fonction du gradient de pression (ΔP) entre la cavité d’amont et la cavité d’aval.
Prérequis:
   - Enregistrement en phase télé-expiratoire ou en apnée (pas de ΔP intrathoracique)
   - Axe des ultrasons parallèle au flux sanguin

Flux tricuspidien
   - Mi-œsophage 0° à 90°
   - Composante E (≤ 0.6 m/s) et A (≤ 0.4 m/s)
Flux artère pulmonaire
   - Vue basale 0° ou transgastrique chambre de chasse VD 30-60°
   - Flux systolique (0.4-0.9 m/s), phase d’accélération lente (35% de la durée d’éjection)
Flux VCI – veines sus-hépatiques
    - VCI : mi-oesophage bas 60-100°, VSH : transgastrique 0°
    - Composante systolique S (≤ 0.4 m/s)
    - Composante diastolique D (≤ 0.3 m/s)
    - Flux rétrograde Ar (< 0.2 m/s), flux rétrograde V systolique (< 0.2 m/s) fréquent

Flux coronarien

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé) :

Artère interventriculaire antérieure (IVA) : vue court axe de la valve aortique (40°), départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva gauche, bifurcation en circonflexe horizontale et IVA antéro-postérieure. Il est possible de suivre l'IVA sur 1-2 cm dans son trajet qui s'éloigne du capteur. Comme elle est dans l'axe des ultrasons, le flux sanguin y est enregistrable au Doppler pulsé, mais les mouvements du cœur au cours de la systole et de la diastole compromettent la clareté de l'image.
Artère circonflexe (CX): visible à côté du sinus coronaire entre le VG et l'appendice auriculaire gauche en vue 2-cavités à 90°; elle y apparaît en court-axe (voir Figure 25.91). En pivotant très légèrement et rétrofléchiassant la sonde vers la gauche (antihoraire), et en accentuant la rotation du capteur vers 120° (vue long-axe), on peut suivre la CX dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche, où elle est parallèle au sinus coronaire [2,4].
Artère coronaire droite (CD) : vue basale court axe aorte ascendante (0-40°), vue long axe valve aortique 120° (CD partant verticalement du sinus de Valsalva droit).

Composantes du flux coronarien (Figure 25.137):

IVA : flux protosystolique bref et flux pandiastolique ; Vmax 0.3 – 0.9 m/s ; S < D.
CD : flux systolo-diastolique ; Vmax 0.4 – 0.9 m/s ; S > D.
Les flux apparaissent en dessous de la ligne de base puisqu’ils s’éloignent du capteur.

L'obtention de ces flux n'est pas constante; de plus, elle est gênée par les mouvements de translation et de rotation du cœur au cours du cycle cardiaque.

Figure 25.137 : Flux coronaire. A : flux dans l’artère interventriculaire antérieure (IVA) en vue basale court axe de la valve aortique à 40° ; la composante systolique S est de faible vélocité. B : flux dans la coronaire droite en vue long axe de la valve aortique à 120° ; le flux systolique S est plus important que le flux diastolique D.

Flux de l’aorte et de la gerbe

Positionnement de l’axe de mesure (Doppler pulsé et continu) [6] :

Aorte ascendante : long axe crosse aortique 0°, position mi-oesophage haute. Le flux va de gauche à droite de l’écran.
Aorte descendante : long axe aorte descendante 90°, rotation postérieure de la sonde ; capteur Doppler aux extrémités de l’image contre le bord de l’écran pour être le plus parallèle possible au flux (angle en général excessif pour une mesure précise de la Vmax). Le flux va de droite à gauche de l’écran.
Artères de la gerbe : en position court axe de la crosse (90°), pivoter la sonde en sens horaire à partir de la limite aorte descendante – crosse (isthme). On voit successivement le départ de l’artère sous-clavière gauche, de la carotide gauche et du tronc brachio-céphalique ; remonter la sonde pour suivre les vaisseaux jusqu'à la bifurcation carotidienne, en s’aidant du Doppler couleur (échelle 0.3 m/s). La carotide interne et la carotide externe se différencient par la présence d'un flux diastolique dans la première. Passer à 0° pour suivre le long axe de la sous-clavière gauche ; l’artère mammaire interne gauche (AMIG) est la première branche de la sous-clavière gauche et la seule à émerger en direction de la gauche de l’écran (0°) (voir Figure 25.87). Le succès pour obtenir ces images est très inconstant.

Composantes du flux (Figure 25.138):

Aorte : flux systolique de type valve aortique ; Vmax 0.5 - 1.2 m/s.
Carotides internes : flux systolique (Vmax 0.5 - 1.0 m/s) + composante diastolique continue decrescendo (Vmax 0.2 - 0.3 m/s).
Artères sous-clavières : flux systolique (Vmax 0.5 - 1.0 m/s), absence de composante diastolique, sauf léger reflux protodiastolique.
AMIG : absence de flux diastolique ; après anastomose coronarienne : présence d’une composante diastolique.
Un flux systolo-diastolique continu de vélocité quasi-constante (0.2-0.5 m/s) est un flux veineux jugulaire.

Figure 25.138 : Flux artériel carotidien et sous-clavier en vue court axe de la crosse aortique à 90° avec la sonde retirée dans le haut oesophage. A : flux dans la carotide primitive ; il persiste un flux diastolique significatif à cause de l’autorégulation cérébrale qui entretient des résistances vasculaires périphériques basses ; le phénomène est encore plus marqué dans la carotide interne, et se retrouve dans toutes les artères viscérales. B : flux dans l’artère sous-clavière ou la carotide externe; cette artère ne présente de flux qu’en systole parce qu’elle vascularise essentiellement une masse musculaire. La vélocité maximale est de 0.5-1 m/s.

Flux de shunt

La fistule artério-veineuse et le shunt gauche - droit sont caractérisés par un flux systolo-diastolique à 2 pics de vélocité. Le positionnement de l’axe de mesure dépend de l’anatomie du shunt (voir Chapitres 14 et 15).

Composantes du flux (Figure 25.139):

Shunt G – D veineux (exemple : CIA) : composantes systolique et diastolique G – D (Vmax 0.4 - 1.0 m/s), avec deux petites composantes D – G en mésosystole et en diastole ; entre les composantes, le flux revient à la ligne de base.
Shunt G – D artériel (exemples : CIV, shunt de Blalock) : composante systolique S (Vmax 1.5 – 4.0 m/s) et diastolique D (Vmax 1 - 3 m/s). Le flux ne revient pas à la ligne de base entre les composantes S et D. Plus le gradient de pression est élevé (shunt restrictif), plus la Vmax est haute ; une Vmax basse signe un large shunt et une quasi-égalisation des pressions droite et gauche. La Vmax ne représente en rien la quantité de sang shunté.

Figure 25.139 : Flux de shunt. A : shunt artério-veineux ou communication interventriculaire (CIV). La Vmax dépend du gradient de pression entre l’amont et l’aval ; elle varie de 1 à 4 m/s. Le sens du flux au dessus ou au dessous de la ligne de base dépend de la localisation du shunt et du type de vue ETO utilisée. A l'image, flux dans un shunt de Blalock (artère sous-clavière → artère pulmonaire). B : shunt interauriculaire (communication interauriculaire, CIA) en vue mi-oesophage. Le flux (Vmax < 1 m/s) est à prédominance gauche – droit (flèches rouges), avec deux petits épisodes de renversement droite – gauche en systole et en diastole synchrones avec les descentes "x" et "y" de la pression auriculaire (flèches bleues) pendant lesquelles la pression est plus basse dans l'OG que dans l'OD.

Autres flux Doppler

Flux coronarien droit : composante systolique > composante diastolique (0.5 – 1.0 m/s)
Flux coronarien gauche : composante diastolique > composante systolique (0.5 – 1.0 m/s)
Flux carotidien interne : flux systolique (0.5 – 1.0 m/s) + composante diastolique (> 0.2 m/s)
Flux sous-clavier, carotidien externe ou mammaire interne : flux systolique, pas de flux diastolique
Shunt, collatérales aorto-pulmonaire : flux systolodiatolique à 2 pics de vélocité (1 – 3 m/s)

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