27.6.2 Thrombi et embols

 

Les thrombi intracardiaques peuvent survenir à différents endroits, mais en général dans des situations de bas débit local, de faible mobilité de paroi, de corps étranger ou d’hypercoagulabilité. Le bas débit dans une cavité cardiaque donne lieu à un contraste spontané dû au ralentissement circulatoire et à la formation de rouleaux par les hématies (Vidéos); l’apparence échocardiographique est celle de volutes de fumée tournoyant lentement. Les localisations de thombus les plus fréquentes à gauche sont l’appendice auriculaire (AAG) et l’apex du VG [10].


Vidéo: contraste spontané dans l'appendice auriculaire gauche lors de stase auriculaire liée à une sténose mitrale.


Vidéo: contraste spontané dans le ventricule gauche avec présence d'un thrombus à l'apex, qui est akinétique.

 

Figure 27.77 : Risque embolique dans l’appendice auriculaire gauche (AAG). A: thrombus dans l'AAG après un remplacement mitral avec une prothèse mécanique. B: contraste spontané dans l'AAG. C: Thrombus à l'entrée de l'AAG lors d'une défaillance ventriculaire gauche sous assistance mécanique (vue 2-cavités). D: Le même cas en reconstruction tridimensionnelle.

 

Figure 25.134 : Flux de l’appendice auriculaire gauche (AAG). Le capteur Doppler pulsé est positionné à l’entrée de l’AAG en vue rétrocardiaque mi-oesophage à 60-100°. A : flux normal en rythme sinusal ; vélocité : 0.3 – 0.5 m/s. B : flux en fibrillation auriculaire ; multiples petites ondes irrégulières (Vmax < 0.2 m/s). C: image du flux spectral en rythme sinusal. 1: systole auriculaire. 2: protodiastole auriculaire. 3 à 4: diastole auriculaire.

 

Figure 27.78A : Thrombus ventriculaire gauche. A : thrombus laminaire antéro-apical du VG. B : thrombus mobile à l’apex du VG (flèche jaune) en présence de contraste spontané (flèche verte). C : thrombus sur la paroi antérieure du VG, en regard d'une zone akinétique. 

 

Figure 27.78B : Thrombus auriculaire gauche chez un patient sous assistance ventriculaire, en vue 2D 4-cavités haute et en vue 3D.

 

Figure 27.79 : Contraste spontané (flèche verte) et thrombus pariétal (flèche jaune) dans un anévrysme de l'aorte descendante (diamètre 6 cm).

 

Un thrombus peut prendre plusieurs allures : masse échogène arrondie et protubérante, mobile ou fixe, parfois pédonculée, ou masse laminaire encastrée dans les trabéculations. Le diagnostic différentiel est parfois malaisé avec une trabéculation, un pilier, une végétation ou une tumeur. Il se base sur plusieurs points :
 

Un examen ETO méticuleux en fin d'intervention peut faire des découvertes fortuites et mettre en évidence un thrombus intracavitaire inattendu, représentant un risque embolique catastrophique: thrombus flottant dans l’OG ou le VG (Vidéos), thrombus dans l’aorte descendante. (Figure 27.80). Parfois le thrombus est situé derrière l'OG, ce qui le rend invisible dans le champ opératoire (voir Figure 27.71).


Vidéo: découverte fortuite d'un thrombus flottant dans l'OG puis dans le VG en fin de CEC, avant la mise en charge.


Vidéo: quelques instants plus tard, le même thrombus se situe dans la région apicale du VG. Une réintervention est nécessaire pour l'extraire.


Vidéo: long thrombus flottant dans l'OG après une transplantation pulmonaire; il est fixé à l'anastomose des veines pulmonaires droites.

 

Figure 27.80 : Exemples de thrombi découverts fortuitement dans le postopératoire. A: thrombus flottant dans l'OG après une transplantation pulmonaire; il est fixé à l'anastomose des veines pulmonaires avec l'OG et mesure 4 cm de long. B: thrombus libre dans le VG en sortie de CEC après un remplacement valvulaire aortique; il danse au milieu de quelques microbulles résiduelles. Ces deux exemples sont une indication à un retour en pompe immédiat pour extraction chirurgicale. 

 

 

Dans les embolies pulmonaires aiguës, l'ETO peut visualiser des embols en transit dans l’OD et le VD ; ils apparaissent sous forme de grandes masses onduleuses et libres (Vidéos et Figure 27.81) [1,13]. En présence d'un FOP, la soudaine augmentation de pression dans l'OD peut propulser un thrombus à travers le septum interauriculaire et causer une embolie systémique dramatique. Un thrombus en selle sur la bifurcation pulmonaire ou un thrombus situé proximalement dans l’AP droite est bien visible à l’ETO, mais l’image de l’AP gauche est trop tronquée pour que l’on puisse voir une occlusion de sa lumière. Pour être diagnostique, l’image du thrombus doit être décelable dans plus d’un plan et doit modifier le flux couleur dans l’AP (voir Embolie pulmonaire) [13]. 


Vidéo: gros embol en transit lors d'une embolie pulmonaire massive; il est situé devant la valve tricuspide.


Vidéo: embol enclavé dans l'artère pulmonaire droite; cette image permet de confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire.

 

Figure 27.81 : Embolie pulmonaire. A: thrombus dans l'OD (flèche); dilatation massive du VD, le VG est comprimé, l'apex est formé par le VD. B: thrombus en transit dans l'OD. C: thrombus dans l'AP droite; cette image n'est pas toujours visible. D: thrombus enclavé dans un foramen ovale perméable et prêt à basculer dans l'OG (flèche rouge). 

 

Le diagnostic échocardiographique d’embolie pulmonaire aiguë repose sur la mise en évidence des embols. Si ces derniers ne sont pas visibles, on peut poser un diagnostic de présomption sur l'image de surcharge droite aiguë dans un contexte de dyspnée, de choc cardiogène et d'anamnèse typique [4,12].

 

Figure 27.82 : Défaillance droite sur embolie pulmonaire. A: embolie pulmonaire aiguë; le VD et l'OD sont dilatés et empiètent sur les cavités gauches. B: dilatation et hypertrophie massive du VD sur hypertension pulmonaire due à des embolies récédivantes; la paroi du VD mesure 1.8 cm d'épaisseur (vue court-axe transgastrique).

 

Lorsqu’un thrombus est visible, la spécificité de l’ETO est de 100%, mais sa sensibilité est de 80% et sa valeur prédictive négative de 53% seulement [11,12]. L’ETO peut donc affirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire en cas d’examen positif, mais ne peut pas l’exclure en cas d’examen négatif. Toutefois, la présence d’une défaillance du VD et de signes d’hypertension pulmonaire aiguë dans le contexte d’un état de choc oriente le diagnostic vers celui d’embolie pulmonaire.

 

En peropératoire, les embols ne sont pas que de nature thrombogène. Ils peuvent avoir d'autres origines (Figure 27.83) [14].

 

 

Figure 27.83 : Embolies peropératoires. A: embolie graisseuse au cours d'un enclouage du fémur pour fracture pathologique; présence d'un gros embol lipidique qui tournoie dans l'OD. B: embolie gazeuse par injection accidentelle d'air depuis une voie veineuse périphérique; les cavités droites sont remplis de bulles, mais l'OG en est libre car tout a pu être filtré dans les poumons

 

 

Hormis l’embolie pulmonaire, l’ETO est très utile pour déceler la source d’embols systémiques d’origine intracardiaque ou aortique [8]. Ceux-ci ont de multiples étiologies.

 

Figure 27.84 : Athéromatose aortique. A: volumineuses protubérances athéromateuses dans l'aorte descendante. B: athérome mobile dans l'aorte descendante.

 

En plus de l’examen standard habituel et de l’examen détaillé des valves, quelques vues sont particulièrement utiles pour la détection des sources d’embolie artérielle périphérique [8].

 

 

 

© CHASSOT PG, BETTEX D. Novembre 2011, Août 2019; dernière mise à jour, Mars 2020